Внутригрудные лимфатические узлы — N
Ведущим методом оценки состояния лимфатических узлов средостения в настоящее время является КТ. Широкое клиническое применение этого метода, сопоставление данных КТ и морфологического исследования после торакотомий и при аутопсии позволило уточнить топографию лимфатических узлов средостения и выработать единую схему их обозначения и расположения.
В настоящее время наиболее широкое распространение получила классификация внутригрудных лимфатических узлов, предложенная Американским торакальным обществом (America:: Thoracic Society, ATS) в целях стандартизации терминологии в радиологии, торакальной хирургии и патологической анатомии (Tisi G.M. et al., 1983).
В более общем виде лимфатические узлы можно условно сгруппировать в соответствии с традиционной рентгенологической схемой разделения средостения. При этом выделяют узлы переднего, центрального (среднего) и заднегс средостения. При раке легкого в патологический процесс наиболее часто вовлекаются узлы центрального средостения, расположенные кпереди к сбоку оттрахеи и крупных бронхов. Иногда их определяют какперитрахеобронхиальные. Метастазирование в лимфатические узлы переднего и заднего средостения наблюдается значительно реже и, как правило, после поражения узлов центрального средостения.
В соответствии с TNM классификацией следует выделять следующие формы поражения внутригрудных лимфатических узлов:
N0 — метастазы в регионарных лимфоузлах не выявлены;
N1 — метастазы в лимфоузлы ипсилатерально-го корня легкого, включая прямое врастание в них опухоли;
N2 — метастазы в ипсилатеральные лимфоузлы средостения или в бифуркационные лимфоузлы;
N3 — метастазы в контрлатеральные лимфоузлы средостения, противоположного корня легкого, ипсилатеральные или контрлатеральные надключичные лимфоузлы.
Обычное рентгено-томографическое исследование может быть достаточно эффективно лишь в обнаружении бронхопульмональных лимфатических узлов, а также нижних правых паратрахе-альных и трахеобронхиальных в случае значительного их увеличения. Значительное увеличение бифуркационных лимфоузлов может быть обнаружено по характерному отклонению пищевода при его контрастировании взвесью бария.
Компьютерная томография позволяет наиболее точно оценить топографию и размеры лимфатических узлов средостения. Это обусловлено тем, что они отчетливо видны на фоне низкоплотной жировой клетчатки. При недостаточной ее выраженности, особенно у лиц молодого или, наоборот, старческого возраста необходимо применять методику болюсного «усиления изображения». Основным КТ-признаком метастатического поражения узлов считается увеличение ихдиаметра более 10 мм. Поскольку лимфоузлы не всегда имеют правильную округлую форму, обычно измеряется короткий диаметр. Форма, структура и характер контуров измененныхузлов не имеют существенного значения в диагностике. Косвенными признаки метастатического поражения служат соответствие увеличенных узлов определенным лимфатическимколлекторамипоследовательное вовлечение их в патологический процесс в зависимости от локализации первичной опухоли, а также слияние отдельныхузлов в конгломераты.
Несмотря на большие возможности в обнаружении увеличенных лимфатических узлов средостения точность КТ-диагностики метастатического их поражения относительно невелика и редко превышает 70%. Это связано с тем, что по существу единственным критерием метастазирова-ния опухоли в лимфоузлы по данным КТ является увеличение ихдиаметра. Однако такие изменения могут наблюдаться не только при истинном метастатическом поражении, но и при развитииреактивнойвоспалительнойгиперпла-зии. Особенно часто это наблюдается у больных центральным раком, осложненным ателектазом и вторичным обструктивным пневмонитом. С другой стороны, нормальныеразмерылимфати-ческих узлов (менее 10 мм) не являются гарантией отсутствия в них микрометастазов. В этих случаях метастатическое поражение наблюдается у 5-7% больных.
Классификация внугригрудных лимфатических узлов
X Надключичные лимфатические узлы;
2R Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы.
Расположены справа от середины трахеи между местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей и верхушкой легкого;
2L Левые верхние паратрахеальные (супраортальные) лимфатические узлы. Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и верхушкой легкого;
4R Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы.
Расположены справа от середины трахеи между верхней стенкой непарной вены и местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей;
4L Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы.
Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и уровнем бифуркации, кнутри от ligamentum arteriosum;
5 Аортопульмональные лимфатические узлы.
Субаортальные и параортальные узлы, расположенные кнаружи от ligamentum arteriosum или аорты или легочной артерии, проксимальнее первой ветви левой легочной артерии;
6 Передние медиастинальные лимфатические узлы.
Расположены кпереди от восходящей аорты и безымянной артерии; Бифуркационные лимфатические узлы.
Расположены ниже бифуркации трахеи, но не связанные с нижнедолевыми бронхами или артериями в легком;
8 Параэзофагеальные лимфатические узлы.
Расположены позади задней стенки трахеи, справа и слева от пищевода;
9 Правые и левые лимфатические узлы легочных связок;
1O Правые трахаеобронхиальные лимфатические узлы.
Расположены справа от середины трахеи от уровня верхней стенки непарной вены до места отхождения правого верхнедолевого бронха; 10L Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Расположены слева от середины трахеи между ее бифуркацией и местом отхождения левого верхнедолевого бронха;
11 Внугрилегочные лимфатические узлы.
Расположены дистальнее разделения главных бронхов на долевые.
Ранние исследования, выполненные до 1985 года, свидетельствовали о высокой чувствительности и специфичности КТ, достигающей 8590%. Однако после введения в практику единой топографической схемы внутригрудных лимфатических узлов и проведения тщательных стандартизированных исследований с обязательным удалением и последующим морфологическим исследованием всех групп лимфоузлов средостения первоначальные оптимистические результаты не нашли подтверждения. По данным McLoud et al. (1992) чувствительность и специфичность метода составляют 62% и 64% соответственно. В настоящее время общепризнаны ограниченные возможности КТ в разделении N2 и N3 стадии заболевания. Аналогичные трудности возникают и при МРТ, информативность которой в решении этого вопроса не превышает результаты КТ.
Несмотря на перечисленные ограничения, применение КТ позволяет получить важную клиническую информацию о состоянии лимфатических узлов средостения. Важно понимать, что данные КТ, равно как и других методов лучевой диагностики, не могут являться абсолютным критерием поражения или нормального состояния лимфатических узлов. Они имеют лишь ориентировочное значение и должны учитываться при определении показаний к медиастиноскопии или трансбронхиальной биопсии, а также при выборе вида оперативного вмешательства.