Хирургическое лечение послеоперационных артериальных аневризмов бедренно-подколенно-берцового сегмента

В настоящее время актуальной проблемой сосудистой хирургии и ангиологии является совершенствование методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей – ОА АНК (периферической артериальной болезни, окклюзионной артериальной болезни нижних конечностей). Он встречается в 40-50% всех случаев артериальных окклюзионно-стенотических поражений, обусловленных облитерирующем атеросклерозом. Вместе с тем, выполнение реконструктивных артериальных операций на магистральных артериях нижних конечностей при данном заболевании сопряжено с развитием всевозможных осложнений хирургических вмешательств. Одним из них является развитие послеоперационных ложных аневризм артериовенозных анастомозов.

Согласно обобщенным литературным сведениям, ложные аневризмы артериальных анастомозов встречаются в 2-3,4% случаев от общего числа операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей. По данным В.А. Долгих с соавт., ложные аневризмы артериальных анастомозов развиваются по истечении 2-3-летнего периода послеоперационного наблюдения. В то же время I. Loftus et al., наоборот, чаще встречали ранние аневризмы.

Единой точки зрения на тактику ведения больных с аневризмами артериальных анастомозов после реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента нет. Так, Р.Погожельский с соавт. при аневризмах, возникших по причине 30% недостаточности сосудистого шва, ушивали дефект анастомоза с использованием заплаты. При полной недостаточности анастомозов авторы производили его реконструкцию с помощью аллонадставки.

Следует отметить, что крайне редко возможно образование истинных аневризм трансплантата большой подкожной вены после бедренно-подколенного (берцового) шунтирования. Так же как и ложные послеоперационные аневризмы артериовенозных анастомозов, аневризмы аутовенозных шунтов требуют хирургического лечения для предотвращения возможных осложнений.

Классификация ложных послеоперационных артериальных аневризм у больных, перенесших реконструктивные артериальные операции на бедренно-подколенно-берцовом сегменте

1. По срокам возникновения:

ранние;
поздние.

2. По локализации:

в области проксимального артериовенозного анастомоза;
в области дистального артериовенозного анастомоза;

3. По периоду течения:

мнимого благополучия;
развития осложнений.

4. По характеру клинического течения:

неосложненные;
осложненные: · инфицированные, в том числе с парааневризматическим гнойным свищем; · разрывом (с напряженной гематомой и наружным кровотечением через свищ); · тромбозом с нарушением артериального кровообращения в нижней конечности.

5. По размерам:

малые — диаметром меньше 4 см;
большие – диаметром от 4 до 6 см;
гигантские – диаметром больше 6 см.

6. По характеру морфологических изменений в области артерио-венозного соустья:

недостаточность анастомоза: · полная (отрыв шунта от артерии); · частичная (дефект бокового сосудистого шва);
аневризматическое расширение с разрывом аутовенозной заплаты или передней стенки шунта в области анастомоза.

Клинически не осложненная ложная послеоперационная аневризма проявляется наличием пульсирующего безболезненного образования в области ранее сформированного артериовенозного соустья или артериотомического разреза. Над аневризмой выслушивался систолический шум. При наличии парааневризматического свища по нему периодически выделяется гнойно-геморрагическое отделяемое. Как правило, это происходит после физической нагрузки.

В течении ложных артериальных аневризм условно можно выделить два периода: мнимого благополучия и развития осложнений. Продолжительность периода мнимого благополучия у 2 обследованных больных колебалась от 1 до 3 мес., у 6 -составила 6 мес. Период развития осложнений характеризовался возникновением парааневризматических гнойных свищей, разрывом с образованием напряженной гематомы, разрывом с наружным кровотечением через свищ. Преимущественно разрываятся аневризмы больших размеров, расположенные непосредственно под кожей. В момент разрыва у наблюдается обильное наружное кровотечение. Практически всегда разрыв ложной артериальной аневризмы сопровождался резкой болью в покое в области ранее существовавшего выпячивания, дисфункцией конечности (обуславливается сдавлением бедренного нерва) и нарушением артериального кровоснабжения в нижней конечности.

Хирургическое вмешательство является единственно радикальным методом лечения ложных артериальных аневризм, образовавшихся после бедренно-подколенно-берцовых реконструкций.

Это связано с тем, что неосложненная аневризма таит в себе опасность развития осложнений (разрыв, тромбоз, дистальные эмболии и т.д.), а инфицированная может явиться причиной сосудистого сепсиса. К абсолютным показаниям к экстренной операции относятся угроза разрыва или разрыв ложной аневризмы, наружное кровотечение, аневризму, сопровождающуюся ОАН нижней конечности.

При решении вопроса о целесообразности выполнения хирургического вмешательства у больных с ложными артериальными аневризмами как правило учитывается характер морфологических изменений в зоне анастомоза (наличие или отсутствие инфицирования), функция шунта, состояние дистального сосудистого русла.

Ретроспективный анализ операционных находок и данных морфологических исследований позволил выделить ряд факторов, влияющих на формирование ложных аневризм после артериальных реконструкций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте. Они включают:

инфицирование послеоперационной раны или (и) шунта;
слабость артериальной стенки (ввиду чрезмерной тромбэндартэриэктомии или послеоперационного прогрессирования дистрофически-дегенеративного атеросклеротического процесса);
травматическое воздействие на область анастомоза (прямая травма, чрезмерное давление паховой связки во время ходьбы, высокая объемная скорость кровотока по области анастомоза);
слабость аутовенозной заплаты или стенки аутовенозного шунта;
технические погрешности при наложении анастомоза (дефекты шва, чрезмерное натяжение аутовены или аутовенозной заплаты);
дефекты шовного материала;
несоответствие диаметров общей бедренной артерии и аутовенозного шунта, что приводит к возникновению в области анастомоза избыточного артериального давления.

В раннем послеоперационном периоде в формировании ложных артериальных аневризм важное значение, очевидно, принадлежит техническим погрешностям операции (прорезыванию швов) и инфекции. В более отдаленные сроки – основной причиной развития ложных артериальных аневризм нижних конечностей является прогрессирование дегенеративных процессов в стенке артерии и шунта в зоне анастомоза.

Таким образом, выполнение реконструкции на артериях нижних конечностей у больных облитерирующем атеросклерозом не исключает развития послеоперационных артериальных аневризм. Их диагностика, лечение и профилактика требуют применения комплекса научно-обоснованных мероприятий. Только такой подход к ведению пациентов позволит как улучшить исходы первичных артериальных реконструкций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте, так и снизить вероятность ампутации нижних конечностей в случае развития ложных артериальных аневризм.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎