Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных инфарктом миокарда
Автореферат диссертации по медицине на тему Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных инфарктом миокарда
(3034-"79в® 1 На правах рукописи
УДК 616.127 - 005.8 - 07 - 08
ХОХЛОВА ВАЛЕНТИНА АНАТОЛЬЕВНА
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Доктор медицинских наук,
профессор Шпектор Александр Вадимович
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Голухова Елена Зеликовна
Доктор медицинских наук, Радзевич Александр Эдуардович
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова».
ь // _200_года в /У часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан « ? » 'С? 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
DT (deceleration time) - время замедления кровотока раннего диастолического
наполнения левого желудочка Е/А - соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (пик Е) к максимальной скорости наполнения левого желудочка в систолу предсердий (пик А) NT-proBNP - N-терминальный участок proBNP NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца вч-СРБ - высокочувствительный С-реактивный белок иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИМ - инфаркт миокарда ЛЖ - левый желудочек ОИМ - острый инфаркт миокарда ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка 4KB - чрескожное коронарное вмешательство ЭхоКГ - эхокардиография
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Сердечная недостаточность является одной из важнейших социально-экономических проблем в мире по причине высокой смертности и инвалидизации населения (Braunwald Е., 2008). К развитию сердечной недостаточности может приводить как снижение сократительной функции миокарда левого желудочка, так и прогрессирование диастолической дисфункции левого желудочка. Несмотря на важность последней в патогенезе сердечной недостаточности, у больных инфарктом миокарда различной локализации оценка частоты диастолической дисфункции левого желудочка ранее не проводилась. Неясными остаются и особенности ее патогенеза при остром инфаркте миокарда. В частности, не изучена взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с воспалительным процессом, развивающимся в сердце при инфаркте миокарда.
Остается малоизученной проблемой влияние тромболитической терапии и реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. Динамика диастолической функции левого желудочка после 4KB у больных инфарктом миокарда исследована недостаточно. Этому были посвящены две работы, однако полученные в них данные были противоречивыми, хотя исследования были выполнены одними авторами (Klisiewicz А., 2001; Klisiewicz А., 2002).
В большинстве исследований, посвященных медикаментозной терапии сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, интерес был сосредоточен на больных со сниженной сократимостью левого желудочка (Hjalmarson А., 2000; Packer М., 2002; Pfeffer М.А., 1992). Учитывая одинаковый прогноз систолической и диастолической сердечной недостаточности, в последние годы ведется активный поиск методов терапевтической коррекции диастолической дисфункции левого желудочка. Однако в исследования, посвященных медикаментозной терапии
диастолической дисфункции преимущественно включали больных с хронической диастолической сердечной недостаточностью. (Yusuf S., 2004; Cleland J.G., 2006; Massie В.М., 2008; Bcrgstrom А., 2004). Оптимальная медикаментозная коррекция диастолической дисфункции у больных ОИМ не разработана.
Цель исследования. Оценка клинического значения диастолической дисфункции и ее динамики после реваскуляризации миокарда у больных инфарктом миокарда, а также разработка подходов к ее медикаментозной коррекции.
1. Определить частоту диастолической дисфункции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, в том числе при различной его локализации.
2. Оценить взаимосвязь между систолической дисфункцией и тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.
3. Изучить связь между концентрацией NT-proBNP и типом диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.
4. Изучить связь между уровнем высокочувствительного С-реактивного белка и типом диастолической дисфункции левого желудочка в первые сутки острого инфаркта миокарда.
5. Установить возможную взаимосвязь между типом диастолической дисфункции левого желудочка в первые сутки острого инфаркта миокарда с частотой сердечно-сосудистых событий у больных в течение 6 месяцев наблюдения.
6. Сравнить эхокардиографические параметры диастолической функции левого желудочка в динамике у больных инфарктом миокарда после чрескожного коронарного вмешательства и без реваскуляризации миокарда.
7. Оценить влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.
Научная новизна работы.
Впервые у больных ОИМ изучена распространенность диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от локализации инфаркта миокарда и состояния сократительной функции левого желудочка.
Выявлена связь между тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ и частотой сердечно-сосудистых событий, в т.ч. хронической сердечной недостаточности и/или смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда.
Впервые выявлена достоверная взаимосвязь между исходным уровнем вч-СРБ и тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ.
Впервые выявлено положительное влияние реваскуляризации миокарда на эхокардиографические показатели диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИМ.
Впервые показан положительный эффект терапии высокими дозами статинов на диастолическую функцию ЛЖ у больных ОИМ.
Практическая значимость работы.
Показано, что для оценки прогноза больных ИМ целесообразно использовать определение диастолической функции ЛЖ при ЭхоКГ в первые сутки заболевания.
Выявлено, что проведение реваскуляризации миокарда больным ИМ способствует улучшению диастолической функции ЛЖ.
В ранние сроки ОИМ целесообразно проводить терапию статинами в высокой дозе, в том числе и для улучшения диастолической функции ЛЖ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры кардиологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Положения, выносимые на защиту:
1. Имеется взаимосвязь между типом диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ миокарда и прогнозом больных в течение 6 месяцев наблюдения.
2. У больных инфарктом миокарда существует связь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и концентрацией N-терминального участка proBNP и высокочувствительного С-реактивного белка.
3. 4KB благоприятно влияет на динамику диастолической функции ЛЖ у больных инфарктом миокарда.
4. Терапия высокими дозами статинов улучшает диастолическую функцию ЛЖ у больных инфарктом миокарда.
Личное участие автора. Автором проспективно изучалась медицинская документация больных, отобранных для исследования. Были заполнены специально разработанные учётные формы, лично проведены повторные осмотры больных после выписки из стационара. Автором были выполнены эхокардиографические исследования больных. Самостоятельно была проведена статистическая обработка данных, анализ и обобщение полученных результатов.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на международных конгрессах «Acute Cardiac Саге» (25 октября 2008, Версаль, Франция) и «Euroecho» (12 декабря 2008, Лион, Франция). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедр терапии №2 и кардиологии ФПДО МГМСУ и врачей отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 1 апреля 2009 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них две в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утверждённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием
материалов и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 101 иностранный источник. Диссертация содержит 25 таблиц и 12 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работу включено 85 больных, доставленных в отделение кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы в первые сутки ОИМ.
Критериями включения п исследование были:
1. первые сутки острого инфаркта миокарда;
2. наличие у больного синусового ритма.
Критериями постановки диагноза явилось определение острого инфаркта Европейского Общества Кардиологов и Американского Колледжа Кардиологии (ЕОК/АКК) 2000 г.
Критериями исключения из исследования были:
1. неудовлетворительная визуализация сердца при трансторакальной ЭхоКГ; 2. постоянная форма мерцательной аритмии; 3. синусовая тахикардия; 4. атриовентрикулярная блокада II-III степени; 5. кардиогенный шок; 6. гемодинамически значимые пороки сердца; 7. выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка; 8. сопутствующие острые воспалительные заболевания; 9. сопутствующие острые и хронические заболеваниями, которые могли повлиять на прогноз больных.
Исходные характеристики больных представлены в таблице 1.
Таблица 1. Исходные характеристики больных (п = 85)
Пол (мужской) 62 (72,9%)
Артериальная гипертснзия 64 (75,3%)
Сахарный диабет 19 (22,4%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 18(21,2%)
ЧКВ в анамнезе 4 (4,7%)
Передний инфаркт миокарда 44(51,8%)
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т 67 (78,8%)
Трансторакальное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате SONOS 5500 Agilent секторальным датчиком с рабочей частотой 2,5 МГц. Запись всех исследований на видеокассеты дополнительно оценивалась независимым экспертом. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) оценивалась по модифицированному алгоритму Симпсона в двух взаимно перпендикулярных проекциях - апикальной четырехкамерной и апикальной двухкамерной. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась при импульсном доплеровском исследовании трансмитрального кровотока и при тканевом импульсном доплеровском исследовании движения кольца митрального клапана. Запись трансмитрального кровотока проводилась в четырехкамерной апикальной проекции с контрольным объемом, установленным в приносящем тракте ЛЖ непосредственно над местом смыкания створок митрального клапана. При оценке трансмитрального кровотока фиксировались максимальная скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), максимальная скорость наполнения в систолу предсердий (пик А) и время
замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (deceleration time - DT). При импульсном тканевом доплеровском исследовании определялась максимальная скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу в области боковой стенки ЛЖ, определяемый параметр обозначался Е' lat.
Диастолическая функция ЛЖ оценивалась на основании:
а) параметров трансмитрального кровотока, полученных при импульсном доплеровском исследовании (соотношение пиков E/A и время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT);
б) максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу Е' lat (в области боковой стенки ЛЖ в апикальной четырехкамерной проекции) при импульсном тканевом доплеровском исследовании.
На основании эхокардиографических параметров выделяли следующие типы диастолической функции ЛЖ:
1) нормальная диастолическая функция ЛЖ:
180 мс < DT < 240 мс;
2) замедленное расслабление ЛЖ (I тип диастолической дисфункции):
E/A < 0.75 и/или DT > 240 мс;
3) псевдонормальный или рестриктивный кровоток (II или III типы диастолической дисфункции):
Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполнялось всем больным с ОИМ в первые сутки заболевания. Повторно ЭхоКГ выполнялась на 3-7-ые, 14-ые, 30-ые, 90-ые и 180-ые сутки ИМ.
Уровень NT-proBNP определялся методом электрохемилюминесценции на иммунохимическом анализаторе Elecsys 1010 в 1-ые, 30-ые, 90-ые и 180-ые сутки ИМ. В 1-ые сутки ОИМ больным высокочувствительным методом на нефелометре Behring Nephelometer определялась концентрация вч-СРБ.
В зависимости от проведения ЧКВ больные, включенные в работу, были разделены на 2 группы. В 1-ую группу вошло 64 больных (50 мужчин и 14 женщин), которым проводилось ЧКВ, из них 40 больным была проведена первичная ангиопластика инфаркт-связанной коронарной артерии, 7 больным -ангиопластика инфаркт-связанной артерии на 2-7-ые сутки заболевания, а 17 больным - фармакоинвазивная реперфузия. Во 2-ую группу вошел 21 больной (12 мужчин и 9 женщин), которым по различным причинам реваскуляризация не проводилась, из них 6 пациентам был выполнен тромболизис. Все больные получали стандартную терапию, включающую, при отсутствии противопоказаний, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, клопидогрель, статины. Наблюдение за больными в стационаре проводилось на 1-ый, 3-7 и 14-ый дни острого инфаркта миокарда. Наблюдение за больными после выписки из стационара (опрос больного о наличии симптомов стенокардии, повторных госпитализациях и операциях реваскуляризации миокарда, оценка клинических признаков недостаточности кровообращения по классификации NYHA, эхокардиографическое исследование) проводилось на 30-ый, 90-ый и 180 дни заболевания. Клинические характеристики больных обеих групп проиллюстрированы Таблице 2.
Таблица 2. Клинические характеристики больных ИМ, которым проводилось ЧКВ и больных ИМ без реваскуляризации миокарда.
Показатель Группа I. (п = 64) Группа 2. (п = 21) Р
Возраст, годы 58±10.7 63,6±12.7 0.06
Артериальная гипертензия 49 (76,5%) 15(71,4%) 0.97
Сахарный диабет 13 (20,3%) 6 (28,6%) 0.34
Курение 29 (45,3%) 8(38,1%) 0.72
Гиперлигшдемия 23 (35,9%) 4 (19%) 0.20
Инфаркт миокарда в анамнезе 13 (20,3%) 5 (23,8%) 0.63
ЧКВ в анамнезе 4 (6,3%) 0 0.26
ФВ ЛЖ, % 51.7±11.6 48.6±11.9 0.17
Передний инфаркт миокарда 32 (50%) 12(57,1%) 0.40
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ 60 (93,8%) 17(81%) 0.12
Для оценки взаимосвязи диастолической дисфункции ЛЖ и частоты сердечно-сосудистых событий в течение 6 месяцев после ИМ больные ретроспективно были разделены на 2 группы в зависимости от исходов заболевания. В группу А вошли 40 больных, у которых в течение 6 месяцев наблюдения отмечались такие события как сердечно-сосудистая смертность, развитие сердечно-сосудистых осложнений (рецидив инфаркта миокарда, госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин, повторная реваскуляризация миокарда, развитие хронической сердечной недостаточности (Ш-ГУ класса по Классификации ОТНА)). В группу В вошли 45 пациентов, у которых данных событий отмечено не было.
При обработке данных использованы методы описательной статистики. Данные представлены как выборочное среднее значение ± стандартное отклонение. Оценка попарных различий между группами проводилась с помощью парного Места. Сравнение частот признака в двух несвязанных
группах проводилось с помощью метода таблиц 2x2 с помощью критерия х\ а в случае числа наблюдений < 5 - с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимыми считалось значение р < 0,05. Обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel и Statcalc.
Частота диастолической дисфункции в первые сутки ОИМ составила 62,3% и распределилась следующим образом: замедленное расслабление левого желудочка в 43,5% и псевдонормальный или рестриктивный типы - в 18,8% случаев. Аналогичная частота диастолической дисфункции получена и другими исследователями (Poulsen S.H., 1999; García-Rubra J.C., 1997). При анализе частоты различных типов диастолической дисфункции левого желудочка у больных с различной локализацией инфаркта миокарда оказалось, что частота тяжелых нарушений диастолической дисфункции (псевдонормальный и рестриктивный тип) достоверно выше у больных с передней локализацией инфаркта миокарда (Рис. 1). Данный факт можно объяснять большим объемом поражения при инфарктах миокарда передней локализации.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
апсЕвцонориальныйи рестриктивный ероеато»:
□ нормальная диастолиуеская функция -ПЯ
Передний инфаркт Задний инфаркт
Рисунок 1. Распространенность различных типов диастолической дисфункции у больных с различной локализацией острого инфаркта миокарда.
Для оценки взаимосвязи нарушений сократимости ЛЖ и тяжести диастолической дисфункции ЛЖ больные были разделены на 2 группы: группу с нормальной ФВ ЛЖ (> 50%) и группу со сниженной ФВ ЛЖ (< 50%). В каждый из сроков наблюдения был проведен анализ распространенности различных типов диастолической дисфункции у больных с нормальной и сниженной сократимостью ЛЖ. Во все сроки наблюдения у больных с нормальной ФВ ЛЖ нормальная диастолическая функция ЛЖ отмечалась достоверно чаще, а псевдонормальный и рсстриктивный типы диастолической дисфункции - достоверно реже, чем у больных со снижением ФВ ЛЖ. Таким образом, тяжесть диастолической дисфункции ЛЖ прямо коррелирует с нарушением систолической функции ЛЖ.
В нашей работе при разделении больных на 2 группы по уровню вч-СРБ (выше и ниже 10 нг/мл) в группе больных с уровнем вч-СРБ выше 10 нг/мл частота тяжелых нарушений диастолической функции ЛЖ была достоверно выше, чем у больных с вч-СРБ ниже 10 нг/мл. При этом в данных группах больных частота больных со сниженной ФВ ЛЖ (< 40%) была одинаковой (см. Табл. 3).
Таблица 3. Характеристики больных с уровнем СРБ более и менее 10 мг/л.
вч-СРБ < 10 мг/л вч-СРБ > 10 мг/л Р
Систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ < 40%) 10/39(25,6%) 3/20(15%) 0,51
Тяжелая диастолическая дисфункция (псевдонормальный и рестриктивный кровоток) 5/39(12,8%) 8/20(40%) 0,02
Кроме того, средний уровень вч-СРБ у больных с псевдонормальным и рестриктивным типами диастолической дисфункции составил 44 нг/мл и был
достоверно выше, чем у больных с замедленным расслаблением ЛЖ и у больных с нормальной диасголической функцией ЛЖ. У больных с нормальной диастолической функцией ЛЖ и легкой степень нарушения диастолической функции левого желудочка, такой как замедление расслабления ЛЖ, достоверных различий между средними уровнями вч-СРБ не было (Рис. 2).
Данный факт может быть объяснен тем, что при инфаркте миокарда развивается асептическое воспаление, о чем свидетельствует повышение уровня белков острой фазы воспаления в крови. Уровень С-реактивного белка при инфаркте миокарда повышается уже к концу первых суток заболевания, а степень его повышения коррелирует с осложнениями инфаркта миокарда (Апга1 Т., 1997; МопзЫта I., 2002; Вепоп О., 2003). Воспалительная реакция при инфаркте миокарда вызывает отек интерстиция в сердце, а это может являться одним из патофизиологических механизмов диастолической дисфункции, поскольку приводит к повышению жесткости ЛЖ.
Рисунок 2. Уровень вч-СРБ в первые сутки острого инфаркта миокарда у больных с различной степенью диастолической дисфункции
Уровень Ж-ргоВЫР определяли в 1-ые, 30-ые, 90-ые и 180-ые сутки инфаркта миокарда. Было показано, что средняя концентрация Ж-ргоВЫР в каждый из сроков наблюдения была достоверно выше у больных с псевдонормальным и рестриктивным типами диастолической дисфункции, чем у больных с замедленным расслаблением левого желудочка или нормальной диастолической функцией левого желудочка. Через 1, 3 и 6 месяцев после инфаркта миокарда средняя концентрация Ж-ргоВМР и у больных с замедленным расслаблением левого желудочка оказалась достоверно выше, чем у больных с нормальной функцией левого желудочка (Рис. 3). Наши результаты перекликаются с данными, полученными у больных хронической диастолической сердечной недостаточностью (ТвсЬоре, 2002; ЬиЫеп, 2000).
0нормальная днастолическая функция ЛЖ 0)
□ замедленное расслабление JTW (II)
gj □ пс е бдоно р нал ьный и
день 1 день 30 день 30 день ISO
Рисунок 3. Сравнение уровня NT-proBNPy больных инфарктом миокарда с различной степенью диастолической дисфункции
Была проанализирована частота различных типов диастолической дисфункции в 1-ые сутки ОИМ среди больных, у которых отмечались сердечно-сосудистые события в течение 6 месяцев после ИМ (группа А) и среди больных с благоприятным течением заболевания (группа В). В группе А
частота нормальной диастолической функции ЛЖ оказалась достоверно ниже, чем в группе В (р = 0,002). Наоборот, распространенность наиболее тяжелых типов диастолической дисфункции ЛЖ - псевдонормального и рестриктивного - в группе А была достоверно выше, нежели в группе В (р<0,001). Частота замедленного расслабления миокарда ЛЖ в данных группах больных достоверно не отличалась. Следовательно, имеется взаимосвязь между исходным типом диастолической дисфункции ЛЖ у больных инфарктом миокарда и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 6 месяцев, что согласуется с литературными данными (Moller J.E., 2008; Cerisano G., 2001).
□ псевдонормальный и реприктив ный
60% : ■ : ¿7? I KfICBOTOK
□ замедленнее расспабпенис ЛЖ
__Э нормальная диастолическая
с событиями без событий
Рисунок 4. Взаимосвязь исходного типа диастолической дисфункции с сердечнососудистыми собыпшями в последующем
Влияние реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию ЛЖ
оценивалось по динамике эхокардиографических показателей.
Так, у больных, которым проводилось ЧКВ, среднее значение
максимальной скорости движения кольца митрального клапана (Е' 1а1:) начиная
с 14-го дня инфаркта миокарда, было достоверно выше по сравнению с
исходным значением (Рис. 5). Это свидетельствует о более быстром
расслаблении ЛЖ у тех больных, которым была выполнена реваскуляризация миокарда. У больных, которым реваскуляризации миокарда не проводилось, за время наблюдения отмечалась тенденция к снижению данного показателя. Кроме того, его значение к 180-му дню наблюдения было в среднем менее 8 см/сек, что свидетельствует о значимом нарушении диастолической функции ЛЖ. Причиной этого, вероятнее всего, является сохраняющаяся ишемия миокарда, которая приводит к нарушению энергозависимого процесса активного расслабления ЛЖ (СЬаг1а1 МХ., 1989).
Достоверные различия в максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е' 1а1) между группами отмечались уже на 3-7 сутки ОИМ и сохранялись при последующем наблюдении (Рис. 5).
Рисунок 5. Максимальная скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е' lat) у больных, которым проводилось 4KB и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась
* - достоверность различий между группой с 4KB и группой без 4KB (р < 0,01)
** - достоверность различий между группой с 4KB и группой без 4KB (р < 0,05)
*** - достоверность различий между группой с 4KB и группой без 4KB (р < 0,001)
А - достоверность различий показателя по сравнению с исходным значением в группе с 4KB (р <
Достоверной динамики соотношения E/A за время наблюдения внутри
каждой из групп выявлено не было. В работе Poulsen S.H., в которую включали
больных ОИМ, из которых около 50% получило тромболитическую терапию, также отсутствовала динамика соотношения E/A в течение 1 года после ИМ. При сравнении соотношения пиков E/A у больных, которым проводилось ЧКВ и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась, оно значимо различалось, начиная с 1-го месяца инфаркта миокарда (Рис. 6).
день 1 дни 3-7 день 14 день 30 день 90 день 180
Рисунок 6. Соотношение пиков E/A у больных, которым проводилось ЧКВ и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась
* - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р < 0,001) ** - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р <0,01)
Среднее значение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения у больных после ЧКВ достоверно снижалось на 37 и 14-й дни, в дальнейшем возвращаясь к исходным значениям (Рис. 7). Во все сроки наблюдения значения показателя в данной группе были в пределах нормы. Значимой динамики этого параметра в группе 2 не наблюдалось. Однако во все сроки наблюдения его значение было выше 240 мс, что свидетельствует о замедлении активного расслабления левого желудочка у больных, которым реваскуляризации миокарда не проводилось. Время кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) в 2
группах достоверно различалось с 3-7 суток инфаркта миокарда, разница сохранялась достоверной и в более поздние сроки наблюдения (Рис. 7). Эти результаты демонстрируют, что реваскуляризация миокарда у больных острым инфарктом улучшает диастолическую функцию левого желудочка в ранние сроки заболевания.
день 1 дни3-7 день 14 деньЗО день 90 денЫВО
Рисунок 7. Время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (ОТ) у больных, которым проводилось ЧКВ и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась
* - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р < 0,05)
** - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р < 0,001)
*** - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р <0,01)
Д - достоверность различий показателя по сравнению с исходным значением в группе с ЧКВ (р <
При оценке медикаментозного лечения был проведен анализ изменений диастолической функции ЛЖ через 1 месяц терапии у больных, получающих разные дозы статинов, бета-блокаторов и иАПФ. Оказалось, что интенсивная терапия статинами (аторвастатин в суточной дозе 40-80 мг) достоверно улучшала диастолическую функцию ЛЖ у больных инфарктом миокарда. У больных, получавших низкую дозу статинов (аторвастатин в суточной дозе 1020 мг), улучшения диастолической функции левого желудочка не наблюдалось
(Рис. 8). Как известно, статины обладают противовоспалительным действием. Это подтверждено в нескольких работах снижением уровня С-реактивного белка на фоне терапии статинами (Ridker P.M., 1999; Ridker P.M., 2001; Albert M.A., 2001). Противовоспалительный эффект статинов способствует уменьшению воспалительного отека интерстиция в сердце, что может приводить к более быстрому расслаблению миокарда ЛЖ.
Рисунок 8. Динамика диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда при терапии различными дозами статинов
Достоверного влияния терапии бета-блокаторами на диастолическую функцию ЛЖ в нашей работе выявлено не было. В небольших плацебо-контролируемых исследованиях было продемонстрировано положительное влияние лечения бета-блокаторами на диастолическую функцию ЛЖ (РоиЬеп в.Н., 1999; Роикеп 8.Н., 2000), однако в этих работах больным не выполнялось ЧКВ, а оценка влияния медикаментозной терапии проводилась в более поздние сроки заболевания - через 3 и 12 месяцев после инфаркта миокарда. Группы больных, получавших различные дозы иАПФ, достоверно различались по
клиническим характеристикам, вследствие чего не были сравнимы между собой.
1. Наиболее тяжелые нарушения диастолической функции левого желудочка (псевдонормальный и рестриктивный тип) достоверно чаще наблюдаются у больных острым инфарктом миокарда передней локализации, чем у больных острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка.
2. Имеется взаимосвязь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и снижением систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.
3. У больных инфарктом миокарда существует связь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и концентрацией >1-терминального участка ргоВИР и высокочувствительного С-реактивного белка.
4. Имеется взаимосвязь между исходным типом диастолической дисфункции левого желудочка и частотой сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, рецидив инфаркта миокарда, госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин, повторная реваскуляризация миокарда, развитие хронической сердечной недостаточности Ш-ГУ класса по N¥11 А) у больных в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда.
5. После проведения чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда в динамике отмечается улучшение динамики диастолической функции левого желудочка. У больных инфарктом миокарда без реваскуляризации миокарда восстановления диастолической функции левого желудочка в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда не наблюдалось.
6. Имеется положительный эффект терапии высокими дозами статинов на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда.
Учитывая выявленную связь между типом диастолической дисфункции JDK в первые сутки ОИМ и частотой сердечно-сосудистых событий в течение б месяцев рекомендовано определение исходного типа диастолической дисфункции ЛЖ у больных ОИМ для дополнительной стратификации риска.
Проведение реваскуляризации миокарда больным острым инфарктом миокарда предотвращает формированием диастолической дисфункции левого желудочка.
С учетом положительного влияния на диастолическую функцию ЛЖ терапии статинами в высокой дозе, больным ОИМ можно рекомендовать раннюю интенсивную терапию статинами, например аторвастатином в суточной дозе 40-80 мг.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю., Скрыпник Д.В., Хохлова В.А. Влияние реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.// Фарматека. - 2008. - №7. - С. 52-55.
2. Хохлова В.А., Скрыпник Д.В., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В.. Взаимосвязь между уровнем С-реактивного белка и диастолической дисфункцией у больных с острым инфарктом миокарда.// Креативная кардиология. - 2008. - № 2. - С. 30-34.
3. V. Khokhlova, D.V. Skrypnik, E.Y. Vasilieva, A.V. Shpektor. Dynamics of the diastolic function in STEMI patients with and without primary PCI. Динамика диастолической функции у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после проведения первичного 4KB и без реваскуляризации миокарда. // Acute Cardiac Care-2008. - 10 (Suppl 3): 2 - Pp. 24-25.
4. V. Khokhlova, D.V. Skrypnik, E.Y. Vasilieva, A.V. Shpektor. Serial changes of the diastolic parameters in STEMI patients with and without primary PCI. Динамика
параметров диастолической функции у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после проведения первичного 4KB и без реваскуляризации миокарда. // Euroecho 2008 abstracts (CD). - Lyon - S124.