Брексин : инструкция по применению
Шестиугольные таблетки светло-желтого цвета с разделительной риской с одной стороны.
Состав
Каждая таблетка содержит: пироксикам β-циклодекстрин (эквивалент 20 мг пироксикама); вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, кросповидон (тип А), натрия крахмал гликолят (тип А), кремния диоксид коллоидный гидратированный, крахмал прежелатинизированный, магния стеарат.
Фармакотерапевтическая группа
Нестероидные противовоспалительные и антиревматические средства.
Код ATX: M01AC01
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Пироксикам принадлежит к новому классу НПВС – классу оксикамов.
Пироксикам обладает противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием, подобным действию других нестероидных противовоспалительных препаратов. Исследования на животных показали, что пироксикам оказывает влияние на миграцию клеток в местах воспаления.
Как и другие НПВС, пироксикам оказывает влияние на синтез простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы.
В отличие от индометацина пироксикам является обратимым ингибитором синтеза простагландинов. В исследовании с участием 9 пациентов с активным ревматоидным артритом пироксикам (в дозе 20 мг/день 15 дней) значительно снижал функцию полиморфноядерных клеток (PMN), продукцию супероксидных анионов в периферической крови и синовиальной жидкости, а также концентрацию PMN и PMN-эластазы в синовиальной жидкости. Модуляция активности PMN может вносить вклад в противовоспалительное действие пироксикама.
Брексин – новый состав с пироксикамом, где активный ингредиент пироксикам находится в комплексе с β-циклодекстрином.
β-циклодекстрин – циклический олигосахарид, производное ферментного гидролиза обычного крахмала. Благодаря своей химической структуре β-циклодекстрин может образовывать комплексы (молекулярная инкапсуляция) с различными препаратами, таким образом улучшая их свойства, такие как растворимость, стабильность и биодоступность.
Пироксикам β-циклодекстрин очень хорошо растворим в воде, и абсорбируется быстрее, чем пироксикам, после перорального и ректального введения.
В результате улучшенной растворимости происходит быстрое повышение плазменных уровней пироксикама, быстрее достигаются пиковые значения, которые клинически проявляются более быстрым началом и более высокой интенсивностью анальгетического и противовоспалительного эффекта.
Длительный период полувыведения Брексина позволяет принимать препарат один раз в день. Благодаря фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам Брексин подходит для лечения болезненных ревматических и/или воспалительных заболеваний, серьезно влияющих на общее состояние и на нормальную активность, когда необходимо получить быстрый и интенсивный терапевтический эффект.
Фармакокинетика
После перорального или ректального введения Брексина абсорбируется только активный ингредиент пироксикам, а не комплекс в целом.
Исследования с участием здоровых добровольцев продемонстрировали, что при эквивалентных дозах (20 мг пироксикама), пик плазменной концентрации пироксикама достигается намного раньше у Брексина, чем у обычного пироксикама (30–60 минут по сравнению с 2 часами у обычного пироксикама при пероральном приеме; 2 часа по сравнению с 6–7 часами у обычного пироксикама при ректальном введении).
Пироксикам интенсивно метаболизируется в печени, преимущественно посредством цитохрома P450 CYP 1C9, менее 5 % принятой суточной дозы выводится в неизмененном виде с мочой и калом. Важным метаболическим путем является гидроксилирование пиридинового кольца боковой цепи пироксикама, затем следует конъюгация с глюкуроновой кислотой и выведение с мочой. Требуется осторожность при применении пироксикама пациентами, которые являются медленными метаболизаторами CYP2C9 (что подтверждалось ранее с другими субстратами CYP2C9), так как возможны патологически высокие уровни препарата в плазме из-за сниженного метаболического клиренса.
Константа элиминации Kel и период полувыведения Брексина не отличаются от аналогичных показателей у обычного пироксикама, так как комплекс с β-циклодекстрин влияет только на абсорбцию, но не на кинетику выведения.
Активный ингредиент выводится с мочой в течение 72 часов и составляет до 10 % от принятой дозы Брексина или обычного пироксикама
После перорального приема комплекса неизмененный β-циклодекстрин не определяется в моче и плазме. β-циклодекстрин метаболизируется в прямой кишке бактериальной микрофлорой в линейные декстрины, мальтозу и глюкозу.
Показания к применению
Пироксикам показан для симптоматического облегчения остеоартрита, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита.
Исходя из профиля его безопасности, пироксикам не является препаратом первой линии при выборе НПВС. Решение о назначении пироксикама должно основываться на оценке рисков для пациента в целом.
Так как постоянная эффективная концентрация пироксикама в плазме достигается только после ежедневного приема препарата в течение 5–10 дней, то этот препарат не подходит для лечения заболеваний, требующих быстрого начала действия.
Способ применения и дозирование
Дозу устанавливает врач, имеющий опыт диагностики и лечения пациентов с воспалительными или дегенеративными ревматическими заболеваниями.
Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 20 мг (1 таблетка).
Во избежание побочных эффектов необходимо использовать минимальную эффективную дозу в кратчайший период времени, необходимый для контроля симптомов.
Необходимо контролировать эффективность и переносимость терапии каждые 14 дней. Если имеется необходимость в продлении лечения, то оно должно сопровождаться регулярным обследованием пациента. Принимая во внимание, что пироксикам ассоциируется с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений, возникает необходимость в комбинированной терапии с гастропротективными средствами (например, мизопростол или ингибиторы протонной помпы), особенно у пожилых пациентов.
Врач определяет способ применения препарата у пожилых пациентов с возможным снижением установленной дозы.
Дозы и показания для применения у детей не установлены.
Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством жидкости, после еды.
Побочное действие
Оценка побочных эффектов основана на уровне их частоты:
Очень часто (≥ 1/10)
Часто (≥ 1/100 до < 1/10)
Нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100)
Редко (≥ 1/10 000 до < 1/1000)
Очень редко (< 1/10 000)
Неизвестно (оценивается по доступным данным).
Следует принимать во внимание, что побочные реакции имеют дозозависимый характер и индивидуальную вариабельность.
Нарушения со стороны сердца
Нечасто: артериальная гипертензия, сердцебиение, тахикардия.
Редко: шок и предшоковые состояния, острая сердечная недостаточность.
Очень редко: инфаркт миокарда.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Нечасто: снижение уровня гемоглобина, гематокрита, не связанные с желудочно-кишечным кровотечением; анемия, в том числе апластическая и гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, панцитопения, панмиелофтиз.
Очень редко: длительность и тяжесть кровотечений на фоне приема пироксикама могут увеличиваться.
Нарушения со стороны нервной системы
Часто: расстройства со стороны центральной нервной системы, такие как головная боль, головокружение и усталость, сонливость, повышение температуры.
Нечасто: парестезии.
Редко: судороги.
Нарушения со стороны органа зрения
Нечасто: раздражение глаз, нарушения зрения (расплывчатость).
Нарушение со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Часто: звон в ушах.
Нечасто: нарушения слуха, потеря слуха.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Очень часто: желудочно-кишечные расстройства, такие как изжога, боль в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея, запор, желудочно-кишечные кровопотери, которые могут приводить к анемии.
Часто: анорексия или повышение аппетита, отрыжка, вздутие живота, желудочно-кишечные язвы, которые могут осложняться кровотечением и перфорацией, язвенный стоматит, гастрит, обострение колита и болезни Крона.
Нечасто: мелена, рвота кровью, язвы с тяжелым кровотечением и перфорацией.
Очень редко: панкреатит, эзофагит, дискомфорт в нижней части живота, язвенный колит, стриктура пищевода и кишечника.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Часто: задержка жидкости, повышение содержания мочевины в крови.
Нечасто: отеки, особенно у пациентов с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью, повышение уровня креатинина, почечная недостаточность, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, азотемия, дизурия, частое мочеиспускание, полиурия, гематурия.
Редко: острая почечная недостаточность.
Нарушение со стороны кожи и подкожной клетчатки
Часто: сыпь, зуд, потливость.
Нечасто: фоточувствительность кожи с зудом, покраснением и пятнистой до везикулярной сыпью, аллергические отеки.
Редко: алопеция, онихолизис, нарушения роста ногтей.
Очень редко: буллезные реакции кожи, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайела).
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Нечасто: колебания уровня сахара в крови.
Инфекционные заболевания
Очень редко: при системном применении НПВС описаны случаи манифестации инфекции (например, некротический фасциит).
Нарушения со стороны сосудов
Редко: васкулит.
Очень редко: экхимозы (болезнь Шенлейна Геноха), кровотечение из слизистых оболочек полости рта и других слизистых.
Общие нарушения
Нечасто: изменение веса, тошнота, симптомы простуды (озноб, боли в мышцах).
Нарушения со стороны иммунной системы
Нечасто: аллергические реакции (бронхоспазм, анафилактические/анафилактоидные реакции, крапивница, отек Квинке).
Редко: одышка, появление антинуклеарных антител в крови, обострение коллагеноза, сывороточная болезнь.
Очень редко: тяжелые реакции гиперчувствительности.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Часто: повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, холестатический сидром, гепатит.
Нечасто: желтуха.
Очень редко: токсическая печеночная недостаточность.
Нарушения психики
Нечасто: бессонница, нарушения сна, депрессия, перепады настроения, раздражительность, нервозность, галлюцинации, возбуждение и судороги.
Пациент должен быть проинформирован, что при появлении признаков и симптомов серьезных побочных эффектов он должен прекратить прием препарата и обратиться за консультацией к врачу.
Признаки и симптомы следующие:
дискомфорт в животе, изжога, боль в животе;
рвота кровью или массой, похожей на кофе;
черный кал или кровь в моче;
кожные реакции, такие как сыпь и зуд;
затруднение дыхания, респираторный дистресс или прерывистое дыхание, отек в области головы;
окрашивание кожи или глаз в желтый цвет;
чувство усталости и потеря аппетита;
персистирующая боль в горле, боль во рту, слабость или лихорадка;
носовое кровотечение, кожное кровотечение;
сниженный диурез с припухлостью и апатией;
сильная головная боль или негнущаяся шея;
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных компонентов.
Изъязвления желудочно-кишечного тракта, кровотечение или перфорация в анамнезе.
Желудочно-кишечные нарушения, предрасполагающие к кровотечению, такие как язвенный колит, болезнь Крона, рак желудочно-кишечного тракта или дивертикулит в анамнезе.
Пациенты с активной пептической язвой, воспалительными желудочно-кишечными нарушениями или с желудочно-кишечным кровотечением.
Пациенты с гастритом, диспепсией, тяжелым заболеванием почек или печени, умеренным или тяжелым заболеванием сердца, тяжелой гипертензией, тяжелым заболеванием крови или геморрагическим диатезом.
Одновременное применение с другими НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту в анальгетических дозах.
Одновременное применение с антикоагулянтами.
Серьезные лекарственные аллергические реакции любого типа в анамнезе, особенно кожные реакции, такие как мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Предшествовавшие кожные реакции (независимо от тяжести) на пироксикам, другие НПВС, другие препараты.
Установленный факт беременности, или предполагаемая беременность, период лактации, детский возраст.
Имеется потенциал перекрестной чувствительности с ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС. Препарат не следует назначать пациентам, у которых ацетилсалициловая кислота или другие НПВС индуцировали астму, ринит, назальные полипы, ангионевротический отек, крапивницу.
Передозировка
Симптомы: головная боль, сонливость, головокружение, обморок.
Лечение: поддерживающая и симптоматическая терапия.
Гемодиализ не эффективен для выведения пироксикама из-за высокой связи препарата с белками плазмы.
Меры предосторожности
Побочные эффекты могут быть минимизированы назначением минимальной эффективной дозы в краткий период времени, необходимый для контроля симптомов.
Клиническая эффективность и толерантность должны периодически оцениваться, лечение должно быть немедленно прекращено при первом проявлении побочных кожных реакций или значимых желудочно-кишечных реакций.
Желудочно-кишечные эффекты, риск язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, кровотечения, перфорации
НПВС, включая пироксикам, могут вызывать серьезные желудочно-кишечные явления, включая кровотечение, язвенное поражение, перфорацию желудка, тонкого и толстого кишечника, которые могут быть фатальными.
Эти серьезные побочные эффекты могут происходить в любое время с предшествующими симптомами или без них, у пациентов, получающих НПВС.
Как при кратковременном, так и при долговременном воздействии НПВС существует повышенный риск серьезных желудочно-кишечных реакций. В обсервационных исследованиях установлено, что пироксикам ассоциируется с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности относительно других НПВС.
Пациентам со значимыми факторами риска серьезных желудочно-кишечных реакций пироксикам назначают только после тщательного обсуждения.
Следует обсудить необходимость комбинированной терапии с гастропротективными средствами (например, мизопростол, или ингибиторы протонной помпы).
Серьезные желудочно-кишечные осложнения
Выявление субъектов, находящихся в зоне риска
Риск развития серьезных желудочно-кишечных осложнений увеличивается с возрастом. Возраст старше 70 лет ассоциируется с высоким риском осложнений. Следует избегать применения препарата у пациентов старше 80 лет.
Пациенты, принимающие одновременно пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антикоагулянты, такие как варфарин, или антиагреганты, такие как низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, находятся в зоне повышенного риска серьезных желудочно-кишечных осложнений.
Как и при применении других НПВС, применение пироксикама в комбинации с другими гастропротективными средствами (например, мизопростол, ингибиторы протонной помпы) должно быть предварительно обсуждено.
Пациенты и врачи должны быть бдительными при появлении признаков или симптомов язвенного поражения желудочно-кишечного тракта и/или кровотечения при применении пироксикама. Пациенты должны сообщать врачу о новых или необычных абдоминальных симптомах во время лечения. Если в период лечения появляются желудочно-кишечные осложнения, то прием пироксикама должен быть немедленно прекращен, произведена клиническая оценка и назначено лечение.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты
Необходим мониторинг и инструктаж пациентов с гипертензией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, так как при одновременном назначении НПВС возможна задержка жидкости и отек.
Клинические исследования и эпидемиологические данные указывают на тот факт, что применение НПВС (особенно высоких доз и длительными курсами) может ассоциироваться с повышенным риском артериального тромбоза (например, инфаркт миокарда или инсульт). Не имеется достаточно данных для исключения такого риска для пироксикама.
Пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической кардиопатией, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием пироксикам можно назначать только после тщательной оценки состояния.
Аналогичное решение должно быть сделано перед началом длительного лечения пациентов с риском цереброваскулярного заболевания (например, гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).
Пироксикам снижает агрегацию тромбоцитов и пролонгирует время кровотечения; это должно приниматься во внимание при анализах крови, а также при одновременном приеме ингибиторов агрегации тромбоцитов.
Пациенты с нарушенной почечной функцией должны периодически обследоваться, у таких пациентов может наблюдаться ингибирование синтеза простагландинов пироксикамом, что может приводить к тяжелому ингибированию почечной перфузии, включая острую почечную недостаточность. Поэтому пожилые пациенты и пациенты, получающие диуретики, находятся в зоне риска.
Требуется осторожность при применении препарата у пациентов с нарушенной печеночной функцией. Рекомендуется периодический мониторинг клинических и лабораторных показателей, особенно при длительном применении.
Так как препарат вмешивается в метаболизм арахидоновой кислоты, то он может вызвать приступ бронхоспазма, и, возможно, шок, другие аллергические реакции у больных астмой, или предрасположенных к астме пациентов.
Во время терапии НПВС возможны офтальмологические изменения, поэтому необходим офтальмологический контроль при длительном применении НПВС.
Также рекомендуется частый контроль уровня глюкозы в крови пациентов с сахарным диабетом и протромбинового времени у пациентов, одновременно принимающих антикоагулянты (производные дикумарина).
Кожные реакции
Очень редко сообщалось о серьезных кожных реакциях, даже фатальных, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, при приеме НПВС.
В обсервационных исследованиях установлено, что пироксикам ассоциируется с более высоким риском серьезных кожных реакций, чем другие НПВС, не оксикамы.
Существует наиболее высокий риск развития этих реакций в начале терапии, в большинстве случаев в первом месяце лечения пироксикамом. Лечение пироксикамом должно быть прекращено при первом появлении кожной сыпи, поражений слизистой оболочки, других признаков гиперчувствительности.
Не рекомендуется применение пироксикама, как и других ингибиторов синтеза простагландинов и циклооксигеназы, у женщин, планирующих забеременеть. Прием пироксикама должен быть прекращен у женщин с проблемами фертильности или требующих прохождения тестов на фертильность.
Таблетки содержат лактозу: пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости галактозы, дефицита лактазы Lapp's или мальабсорбции галактозы-лактозы не должны принимать препарат.
Беременность и лактация
Пироксикам противопоказан при установленной или предполагаемой беременности и в период грудного вскармливания.
Ингибирование синтеза простагландинов может оказывать отрицательное влияние на беременность и/или эмбриофетальное развитие.
Результаты эпидемиологических исследований предполагают повышенный риск аборта, пороков сердца, гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов в первом триместре беременности.
Риск развития пороков сердечно-сосудистой системы повышается примерно с 1 % до 1,5 %.
Считается, что риск дозозависим и также зависит от длительности терапии.
У животных, получавших ингибиторы синтеза простагландинов в период органогенеза, отмечали увеличение числа случаев различных пороков развития, включая пороки развития сердечно-сосудистой системы.
В третьем триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут вызывать у плода:
сердечно-сосудистую токсичность (с закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
нарушение работы почек, приводящее к почечной недостаточности с олигогидрамниозом;
у матери и плода в конце беременности:
возможно увеличение времени кровотечения и антиагрегантный эффект, который могут вызывать даже очень низкие дозы;
ингибирование сокращений матки, что приводит к замедлению или пролонгированию родов.
Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами
В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.