Новое в лабораторной диагностике и интерпретации результатов (для врачей педиатров)

Наиболее часто встречаемым патогеном рода Aspergillus является A. Fumingatus, которого можно обнаружить в сене, зерне, прелых листьях и фекалиях птиц. К основным условно-патогенным инвазивным грибковым инфекциям можно отнести кандидоз, сопровождающийся аспергиллезом. Обычно инфекция Aspergillus spp. передается воздушно-капельным путем. Из-за повсеместной распространенности Aspergillus очень сложно провести различия между носительством и серьезным заболеванием. Обычно у людей инфекция встречается только в уже поврежденных тканях.

Aspergillus spp. может быть причиной хронической инфекции околоносовых пазух, глаз или легких. Различают три типа легочного аспергиллеза: острая инфекция (бронхопневмония, пневмония), сапрофитная аспергиллома (компактные скопления гифов в легких) и аллергический бронхолегочный аспергиллез (опосредованный Ig E). Одним из видов диагностики является ИФА, с помощью которого выявляются специфические иммуноглобулины к Aspergillus. Важно исследовать титр АТ в динамике. Для заболевания характерно нарастание титра антител.

КАНДИДОЗ (CANDIDA ALBICANS)

Диагностика поверхностного кандидоза основана на обнаружении эле­ментов гриба в окрашенном мазке. При висцеральных формах кандидамикоза большое диагностическое значение имеют серологические иссле­дования. Используют метод ИФА, позволяющий выявлять AT класса IgG к Candida albicans. AT обнаруживают иммуноферментным методом более чем у 90% больных уже в первые 2 недели заболевания, у переболевших они сохраняются до 5 лет. Для подтверждения диагноза важно следить за динамикой содержания AT, 4-кратный подъём титров AT между острой и реконвалесцентной стадиями позволяет предполагать этиологию забо­левания, 4-кратное снижение их уровня в процессе лечения — показатель успешной терапии заболевания.

Серологическая диагностика при поверхностном кандидамикозе неэффективна, только тяжёлые формы поражения кожи и слизистых оболочек сопровождаются повышением содержания AT.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОПИСТОРХОЗ (OPISTHORCHIS FELINEUS)

Чувствительность метода ИФА для диагностики заболевания в острую фазу приближается к 100%, в хронической фазе заболевания — к 70%, зависит от интенсивности инвазии. AT класса IgM появляются в крови спустя 1 неделю после инфицирования, достигают максимальных значений через 1,5-2 недели, а через 6-8 недель их титр начинает быстро снижаться. AT класса G начинают синтезироваться на 2-3 недели позже AT IgM. Их концентрация становится максимальной к 2-3-му месяцу после заражения и может де­ржаться на таком уровне до 1 года и более. Однако при длительных сроках заболевания у больных нередко отмечают снижение титра специфических АТ ниже порога чувствительности диагностических методов вследствие связывания AT с Аг гельминтов и образования ЦИК.

Ложноположительные результаты анализа возможны при исследовании сыворотки здоровых лиц в 1% случаев, больных непаразитарными забо­леваниями (аллергозами, с патологией ЖКТ, гепатобилиарной системы, системными заболеваниями) — в 1,5%; токсоплазмозом — в 5,6%, токсокарозом— в 7,3%, эхинококкозом — в 15,4%, трихинеллёзом — в 20,0%, фасциолёзом — в 29,4% случаев.

В очагах описторхоза у коренных жителей регистрируют низкие по­казатели серологических реакций вследствие врождённой толерантности. У пришлого населения (например, рабочие-вахтовики, переселенцы и др.) вследствие отсутствия врождённой невосприимчивости к заражению Opisthorchis felineus, как правило, отмечают высокие показатели серологи­ческих реакций.

При серологической диагностике возможно получение ложноотрицательных результатов на фоне иммунодефицитных состояний вследствие сопутствующих хронических заболеваний или приёма медикаментов (антибиотиков, ГК, химиопрепаратов).

ТРИХИНЕЛЛЕЗ (TRICHINELLA SPIRALIS)

Специфические АТ появляются в крови инфицированного в период миграции личинок трихинелл и концентрации их в мышцах. Их выявление в серологических реакциях у лиц, заразившихся при употреблении в пищу мяса домашних животных (свиньи) с высокой или средней интенсивности инвазии трихинеллами (200 – 500 личинок на 1 грамм мяса) происходит на 15 – 20 сутки после заражения. При меньшей интенсивности инвазии сроки выявления АТ удлиняются. При заражении людей от диких животных (медведь, кабан, барсук, нутрия) АТ выявляют спустя 4 – 6 недель. В течение 2 – 4 месяцев титр АТ может нарастать, а через 4 – 5 месяцев после заражения начинает снижаться, однако остается на диагностическом уровне не менее 1,5 лет, а при интенсивной инвазии – до 2-2,5 лет и более. У больных с подозрением на трихинеллез при первичном получении отрицательного или сомнительного результата реакции исследование крови необходимо повторить через 10 – 14 дней: нарастание титров подтверждает инвазию трихинеллами (серологический диагноз трихинеллеза ставят на основании 4-кратного увеличения титра АТ). При невозможности исследования сыворотки в начале заболевания исследуют сыворотку крови, полученную в период реконвалесценции. Специфическая терапия трихинеллоцидными препаратами вызывает подъем титров АТ, которые сохраняются в диагностических значениях на протяжении 6-12 месяцев, а затем снижаются. Лицам с подозрением на трихинеллез, получавшим превентивное лечение, серологическое обследование проводят через 2-3 недели после лечения. Ложноположительные результаты анализа могут регистрироваться при острой фазе ряда гельминтозов (описторхоз, клонорхоз и другие).

У переболевших трихинеллезом АТ сохраняются в течение длительного времени – до 2 лет и более.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

КОРЬ (MEASLES VIRUS)

АТ Ig M появляются в острый период инфекции и достигают пика концентрации через 2- 3 недели, держатся в течение 4 недель и затем постепенно исчезают (50% пациентов становятся серонегативными через 4 месяца). АТ IgG появляются в период реконвалесценции и у переболевших сохраняются до 10 лет. Обнаружение АТ IgG в конце острого периода заболевания – прогностически благоприятный признак. Выявление в сыворотке крови АТ Ig M или возрастание уровня АТ IgG в парных сыворотках более чем в 4 раза указывает на текущую инфекцию. Ложноположительные результаты определения АТ Ig M можно получить при хроническом активном гепатите, СКВ, инфекционном мононуклеозе. Определение титра АТ Ig G применяют для ретроспективной диагностики кори и оценки напряженности противокоревого иммунитета.

МИКОПЛАЗМА ПНЕВМОНИЯ (MYCOPLASMA PNEUMONIA)

Микоплазменные пневмонии (Mycoplasma pneumoniae - возбудитель респираторных заболеваний), по данным ВОЗ и ряда отечественных исследователей, составляют 10-20% от общего числа пневмоний, а в изолированных и полуизолированных коллективах могут достигать 50%. Данные серологических исследований свидетельствуют о значительном числе бессимптомных форм или носительстве. Микоплазмы - уникальные мембранные паразиты, способные к длительной персистенции, могут прочно свя­зываться с мембраной инфицированной эукариотической клетки и «ускользать» от фагоцитоза. Ис­ключительно важным в диагностике M.pneumoniae-инфекции является исследование на наличие спе­цифических антител к антигену микоплазм. Диагностическое значение имеет нарастание титра анти­тел в динамике болезни в 4 и более раз, а так же выявление специфических IgM в ранние сроки болез­ни.

IgM (ранние иммуноглобулины) вырабатываются при первичном инфицировании или активизации хрониче­ской инфекции. Методом ИФА они выявляются с 5 дня от начала заболевания (обострения) по 5-6-ю недели, после чего IgM исчезают из кровотока, так как плазматические клетки переходят на продукцию IgG и IgA.

IgG (поздние, наиболее специфические иммуноглобулины) - главный инструмент иммунной системы по кон­тролю нал инфекциями. С помощью ИФА IgG выявляются с 3-4-й недели от начала заболевания (обострения) и исчезают из кровотока через несколько месяцев после эрадикации возбудителей. Именно IgG определяют сте­рильный иммунитет - поствакцинальный или постинфекционный пожизненный.

В лабораторной диагностике важно учитывать, что отдельный серологический тест не может быть ис­пользован для постановки диагноза. Определение только IgM недостаточно, т.к. отсутствие антител этого класса еще не говорит об отсутствии заболевания; острой формы заболевания нет, но может быть хроническая. Также необходимо одновременно проводить определения IgM и IgG. Четкое нарастание IgG в парных сыворот­ках свидетельствует об активном течении инфекции. Уменьшение титра или исчезновение иммуноглобулинов класса М подтверждает элиминацию возбудителя.

Стандартом серологической диагностики микоплазменных пневмоний является новая диагностическая тест-система для одномоментного выявления индивидуальных антител класса G, А, М к антигенам Mycoplasma pneumoniae. Данная тест-система сможет дать клиницистам полную картину заболевания, позволит быстро и точно определить тактику правильности проводимой тера­пии. По динамике уровня специфических антител, определяемых ИФА-методом, можно установить характер и стадию заболевания.

Интерпретация результатов, основанных на определении комбинации IgG, IgM- антител

Уровни антител

Интерпретация результатов

IgG

IgM

Отрицательный

Отрицательный

Не показывает инфекцию

Отрицательный или положительный

Положительный

Означает текущую инфекцию

Положительный

Отрицательный

Означает перенесенную или текущую инфекцию

Отрицательный или по­ложительный

Отрицательный

Означает перенесенную или хроническую инфекцию

КОКЛЮШ (BORDETELLA PERTTUSSIS)

Коклюш является высоко контагиозной бак­териальной инфекцией респираторного тракта. Возбудитель заболевания - грамотрицательная бактерия В. pertussis. Коклюш относится к эндемичным заболеваниям, однако каждые 3-5 лет случаются эпидемии. Количество случаев коклюша се­рьезно сократилось вследствие массовой вакцинации, тем не менее, даже в странах с большим охватом вакци­нации регулярно случаются всплески заболевания.

Через 10-15 лет после вакцинации иммунитет ос­лабевает, и человек вновь становится уязвимым для В. pertussis. На фоне массовой иммунизации у значи­тельной части заболевших лиц болезнь протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, особенно у детей 4-6 лет, не имеющих достаточно высокий уровень поствакцинального им­мунитета. В подобных случаях заболевание протекает в более мягкой форме, без проявления классических клинических стадий. Оно характеризуется неспеци­фическим длительным кашлем, продолжающимся в течение нескольких недель и даже месяцев. Поэтому практически не диагностируется коклюш у взрослых, что вероятно, связано не только со стертой клиникой и с отсутствием лейкоцитоза, но и с традиционным отношением врачей к коклюшу как к исключительно детской инфекции. Подростки и взрослые пациенты с недиагностированным коклюшем могут служить ис­точником инфекции для непривитых детей. Наиболее высокому риску тяжелого заболевания подвергаются дети, которые еще слишком малы для того, чтобы по­лучить полную вакцинацию и те, кто еще не завершил серию первичной вакцинации.

Лабораторная диагностика коклюша включает в себя прямые методы (выделение культуры возбудите­ля, ПЦР) и непрямые серологические тесты. С помощью прямых методов диагностики возбудитель может быть успешно выявлен только в течение первых 2-3 недель после появления симптомов инфекции. Повышенные уровни специфи­ческих AT к коклюшному токсину (КТ) считаются очень чувствитель­ными серологическими маркерами для диагностики коклюша у взрослых и не привитых детей.

Достаточно часто диагноз «коклюш» не рассматри­вается в течение периода, во время которого еще воз­можно прямое выявление возбудителя. Поэтому, для установления точного диагноза необходимо опреде­ление роста титра AT к В. pertussis между острой фазой заболевания (т.е. в сыворотке, полученной в течение первой недели после появления симптомов) и фазой конвалесценции (в сыворотке, отобранной 4-6 недель спустя). В качестве альтернативы для подтверждения диагноза можно использовать определение титра AT в единичном образце сыворотки, полученной, по крайней мере, через три недели (превышает диагнос­тический cut off уровень IgG AT к коклюшному токси­ну или другому АГ).

В первое время после проявления симптомов (когда кашель продолжается до трех недель) для ус­тановления диагноза используют прямые методы (вы­деление культуры, ПЦР);

если кашель продолжается три-четыре недели целесообразно одновременное использование ПЦР и серологические тесты (ИФА); по прошествии четырех недель кашля диагноз можно ус­тановить только с помощью ИФА.

Выявление специфических IgM- и IgA AT использу­ют при диагностике острой инфекции. IgA AT в соче­тании с соответствующими симптомами указывают на активную инфекцию. Определение IgM AT особенно полезно для диагностики у маленьких детей, у кото­рых lgA-ответ зачастую снижен или отсутствует.

Согласно определениям ВОЗ рост уровней и IgG и/или IgA AT к одному или нескольким АГ В. pertussis у невакцинированных детей подтверждает наличие коклюша. Для оптимальной лабораторной диагности­ки коклюша у детей должны одновременно использо­ваться два метода исследования: посев материала из носоглотки и определение уровня специфических IgG, А и М AT к КТ с помощью ИФА. При наличии типичных клинических проявлений ИФА позволяет подтвердить диагноз, а при стертых и ати­пичных формах инфекции этот метод может оказаться решающим при выявлении заболевания.

ИЕРСИНИОЗЫ (YERSINIA ENTEROCOLITICA, YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS)

Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis – грамотрицательные патогенные бактерии. Они распространены повсеместно: от ре­гионов с умеренным климатом до субтропиков. Ре­зервуаром инфекции служат теплокровные живот­ные с латентной инфекцией. Заражение происходит орально через контаминированную воду и пищу. Клинические признаки инфекции Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis сходны. Различают кишечную (аб­доминальную), псевдоаппендикулярную и септицемическую (генерализованную) формы заболевания. Типичные симптомы острой инфекции Y. enterocolitica - диарея, боль в желудке и лихорадка. Болеют люди всех возрастов, но чаще дети 1-3 лет. Иерсиниоз ре­гистрируется в течение всего года, заболеваемость несколько увеличивается в октябре-ноябре. В то вре­мя как диарея является основным симптомом у детей, старшие пациенты в основном страдают от боли в жи­воте, которую можно принять за острый аппендицит. Очень серьезными осложнениями этого заболевания являются острый реактивный артрит, узловатая эри­тема, острый гломерулонефрит и миокардит. Бактериологические методы диагностики вклю­чают в себя выделение возбудителя из крови, фе­калий, мочи, желчи, цереброспинальной жидкос­ти, мокроты, мазка со слизистой оболочки глотки, мезентериальных лимфатических узлов. «Золотым стандартом» серологической диагностики являет­ся обнаружение агглютинирующих AT к Н и О АГ Y.enterocolitica и Y. pseudotuberculosis . В этом тесте выявляются IgG и IgM. Как правило, для получения результата этим методом требуется анализ парных сывороток (выявление рос­та титра). Более того, существуют сложности, обус­ловленные специфичностью реакции агглютинации Widal (перекрестные реакции с Вrucella abortus, Rickettsia, Morganella, Salmonella и др. представителями се­мейства Enterobacteriaceae). Титр в реакции агглюти­нации, как правило, относительно быстро снижает­ся и повышается незначительно в течение поздней и хронической стадии заболевания. Это означает, что в случае тяжелой инфекции и индуцированного Yersinia реактивного артрита не редки ложноотрицательные результаты.

IgG AT к YOP персистируют в организме в тече­ние нескольких лет. Показано, что IgG AT к Yersinia выявляются в среднем у 30-40% (до 50%) популя­ции. В отношении IgA At к Yersinia позитивно 11% (до 25%) популяции. При нормальном течении за­болевания IgG и IgA AT исчезают, или, по крайней мере, снижаются до очень низких титров в течение нескольких месяцев. При инфекциях с осложнени­ями (реактивный артрит, узловатая эритема и пр.) титры IgA обычно остаются достаточно высокими, иногда в течение нескольких лет, в то время как титр IgM быстро падает в течение нескольких ме­сяцев. Поэтому определение IgA очень полезно для прояснения диагноза при признаках реактивного артрита и др. симптомах.

Определение АТ к возбудителю иерсиниоза применяют для диагностики иерсиниоза, в том числе при бактериальных артритах, болезни Рейтера, синдроме Бехчета, инфекционных артропатиях.

ВИРУС ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ (VZV)

Диагностика ветряной оспы и опоясывающего герпеса:

АТ IgМ начинают регистрироваться в первые 5 дней после появления сыпи и исчезают через несколько недель или месяцев. Определение АТ IgМ к вирусу ветряной оспы применяют для диагностики острого периода ветряной оспы.

АТ IgG появляются в период реконвалесценции и могут присутствовать в крови неопределенное время, диагностическим считают 4-кратное увеличение их титра.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Бруцеллез (мальтийская лихорадка, болезнь Банга) – зоонозное инфекционно – аллергическое заболевание, носящее хронический или остро – хронический характер. Бруцеллез сопровождается самыми разнообразными клиническими проявлениями. Болезнь протекает длительно и может приводить к поражениям всех органов и тканей, особенно страдают нервная и половая системы, кости, суставы и пр. Бактериологическая диагностика бруцеллеза существенно ограничена тем, что бруцеллы относятся к опасным патогенам, выделение которых может быть осуществлено только в специализированных лабораториях.

Широко используется серологическая диагностика.

Увеличение титров антител в 4 раза и более в пробах сыворотки крови, полученных с интервалом в 1-4 недели, позволяет индентифицировать этиологический фактор заболевания. У большинства больных титры специфических антител повышаются на 3-5 день от начала заболевания. Достоверным считается титр антител не менее 1:200 с последующим его нарастанием.

Причиной ложноположительных результатов могут служить: проведение кожной пробы на бруцеллез, вакцинация против холеры, инфекции, вызванные холерным вибрионом, иерсиниями.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Антитела у больных брюшным тифом, паратифом или другими серологическими типами сальмонелл появляются в крови уже к 4-му дню болезни и резко нарастают к 8-10-му дню. Их количество еще больше увеличивается на 2-3-й неделе заболевания. В первые месяцы после выздоровления исследование на антитела к сальмонеллам может служить и для целей ретроспективного анализа.

Однако необходимо учитывать индивидуальные отклонения от нормального цикла иммуногенеза и изложенной динамики изменения тира антител. В ослабленном организме со сниженной реактивностью слабо и медленно вырабатываются антитела. Интеркуррентные заболевания также могут задержать их формирование. Таким образом, титр антител 1:200 не позволяет исключить заболевание, поэтому чрезвычайно важно исследовать титр антител в динамике в начале заболевания и через 10-14 суток. Нарастание титра антител через 10-14 суток не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток свидетельствует об инфекционном процессе.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Определение антител к менингококку применяется для диагностики менингококковой инфекции при бактериальных и серозных менингитах, уретритах. Сыворотку крови больного исследуют на 1-3-й день от начала заболевания и на 7-10-й день. Диагностическим считается нарастание титра антител через 7-10 суток не менее чем в 4 раза.

ДИФТЕРИЯ

В последние годы отмечается резкий рост заболеваемости дифтерией. Диагностика дифтерии основывается на клинических и эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используется бактериологический метод исследования, направленный на выявление этиологического фактора – палочки Леффлера. Возбудители дифтерии могут быть выделены через 8-12 часов, в том случае, если больной не принимал противобактериальных препаратов. Однако следует учитывать, что при лечении антибиотиками (особенно пенициллином или эритромицином) до взятия материала на бактериологическое исследование роста бактерий можно не получить в течение 5 дней либо роста не бывает совсем. В этих случаях эффективны серологические методы диагностики, которые играют все более важную роль.

Определение антител к дифтерийному токсину необходимо для диагностики дифтерий-­ ной инфекции, оценки напряженности иммунитета у обследуемых, оценки эффективности вакцинации дифтерийной вакциной.

Определяют уровень антител в начале заболевания (1-3-й день) и через 7-10 суток, диагностическим считается нарастание титра антител не менее чем в 4 раза.

При определении контингента для проведения вакцинации исследуют уровень антител до вакцинации, и если уровень антител низок или они отсутствуют, этим пациентам показа­на вакцинация, о ее эффективности судят по нарастанию уровня антител после вакцинации. Главной целью активной иммунизации является выработка специфического иммунитета. Анатоксин служит непреодолимым барьером для дифтерийного токсина и защищает организм от интоксикации. При подборе контингента для вакцинации необходимо учитывать, что в большинстве случаев дифтерия развивается только у лиц, не имеющих антитоксина или с низкой концентрацией его в крови - менее 0,03 АЕ/мл.

ПАРОТИТ

Диагностика эпидемического паротита основана на клинической картине. Серологическое подтверждение острой инфекции можно получит с помощью ИФА, позволяющей определять АТ класса IgМ, которые появляются в острый период инфекции (на 2-й день заболевания их выявляют у 70% пациентов, к 5-му дню – у 100%) и сохраняются до 2 лет. Обнаружение в сыворотке крови АТ IgМ или возрастание титра АТ IgG в парных сыворотках более чем в 4 раза указывает на текущую инфекцию.

ЭПШТЕЙН-БАРРА ВИРУС

У людей без выраженных дефектов иммунной системы инфекция ВЭБ протекает субклинически и сопровождается положительными серологи­ческими реакциями. Однако при массированном поступлении вируса в организм или иммунодефицитных состояниях можно наблюдать вирусемию. Вирус проникает в лимфоузлы и органы, богатые ретикуло-эндотелиальными клетками, развива­ется лимфоаденопатия, заметно увеличиваются печень и селезёнка. Симптомы интоксикации и лихорадка обусловлены воздействием токсинов, а катар верхних дыхательных путей — непосредс­твенным воздействием вируса.

Основной путь передачи ВЭБ — воздушно-ка­пельный, фактор передачи — контаминированная вирусом слюна. Возможно заражение через содер­жащие вирус пищевые продукты, а также быто­вым путём — через руки и предметы обихода. Последние исследования подтверждают версию о возможности переноса виру­са путем гемотрансфузии (с донорской кровью) и при других парентеральных вмешательствах. Зафик­сирован также половой путь передачи ВЭБ.

В настоящее время для точной диагностики инфекционного мононуклеоза и других заболеваний, вызываемых ВЭБ, все шире применяют определение в сыворотках крови обследуемых лиц вирусспецифических антител.

Особенностью гуморального иммунного ответа человека на ВЭБ является дифференцированная во времени продукция иммуноглобулинов классов G и М на различные вирусные белки. Это позво­ляет с высокой эффективностью диагностировать различные стадии ВЭБ-инфекции у пациента.

На ранних фазах развития инфекции в сыворотке крови обнаруживают IgM к вирусному капсидному антигену (VCA), а также IgG к раннему ан­тигену (ЕА). Паст-инфекцию характеризует появ­ление иммуноглобулинов класса G к нуклеарному антигену (EBNA-1).

Дополнительным подтверждением течения стадий инфекции может служить тест по выяв­лению ДНК ВЭБ в крови и/или слюне методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР весьма эффективен для выявления ВЭБ-инфекции у новорождённых, когда выявление серологичес­ких маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в слож­ных и сомнительных случаях.

Anti-EBV-VCA IgM (антитела к капсидному антигену) появляются очень рано, обычно до клинических симптомов, их обнаруживают в начале заболевания в 100% случаев. Высокие титры бывают на 1 – 6 неделе от начала инфекции, они начинают снижаться с 3-й недели и обычно исчезают через 1 – 6 месяцев. Anti-EBV-VCA IgM почти всегда присутствуют в сыворотке при активной инфекции, поэтому их выявление специфично для острого эпизода инфекционного мононуклеоза.

Anti-EBV-VCA IgG (антитела к капсидному антигену) могут появляться рано (на 1 – 4-й неделе), их количество достигает пика ко 2-му месяцу заболевания. В начале заболевания их обнаруживают в 100% случаев. Только у 20% пациентов выявляют 4-кратное увеличение титра при исследовании парных сывороток. Титр снижается при выздоровлении, но обнаруживается в течение нескольких лет после перенесенной инфекции. Наличие Anti-EBV-VCA IgM свидетельствует о состоянии после инфекции и иммунитете.

Anti-EBV-EBNA IgG (антитела к ядерному антигену) появляются позже всех, редко присутствуют в острой фазе заболевания. Их содержание возрастает в период выздоровления (в течение 3 – 12 месяцев), они могут сохраняться в течение многих лет после болезни, что свидетельствует о ранее перенесенной инфекции. Отсутствие Anti-EBV-EBNA при наличии Anti-EBV-VCA IgM свидетельствует о текущей инфекции. Обнаружение Anti-EBV-EBNA после ранее негативной реакции свидетельствует о существующей инфекции.

Острая или первичная ВЭБ-инфекция исключена, если титры Anti-EBV-VCA IgG и Anti-EBV-EBNA в сыворотке крови не изменяются при исследовании в динамике.

Anti-EBV-EA IgG (антитела к раннему антигену) появляются в острой фазе, являются маркерами активной репликации вируса и при выздоровлении снижаются за 3 – 6 месяцев.

Интерпритация комплексного тестирования ВЭБ – инфекции

Стадия инфекции

ЕА

VCA

EBNA IgG

IgG

IgM

Инкубационный период или отсутствие инфицирования

Очень ранняя первичная инфекция

Ранняя первичная инфекция

Поздняя первичная инфекция

Атипичная первичная инфекция

Хроническая инфекция

Ранняя паст-инфекция

Поздняя паст-инфекция (латентная инфекция у клинически здоровых лиц)

Реактивация

Атипичная реактивация

АВИДНОСТЬ АНТИТЕЛ В ДИАГНОСТИКЕ

ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Расширение возможностей в лечении и профилактике инфекционных заболеваний нуждается в быстрой и точной диагностике. Ранняя диагностика первых случаев эпидемических инфекций позволяет своевременно провести противоэпидемические (профилактические) мероприятия. Установление первичного инфицирования возбудителями внутриутробных инфекций играет существенную роль в предотвращении врожденных патологий.

Традиционные иммунодиагностические методы, используемые для серологической диагностики острой фазы вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, имеют ряд ограничений. Часто невозможно провести четкую дифференциацию между первичной инфекцией, реинфекцией или обострением инфекционного процесса, особенно при серодиагностике инфекций с нетипичной динамикой антителообразования, когда наличие иммуноглобулинов класса М (IgM) не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадий заболевания.

Определение IgM, как показателя первичной инфекции, в ряде случаев утратило свое значение, так как было доказано, что их можно выявить в сыворотке периферической крови спустя месяцы или даже годы после наступления сероконверсии (так называемые хронические IgM). Кроме того, выявление IgM может дать ложнопозитивные результаты. Например, вследствие вторичной инфекции (экзогенная реинфекция или эндогенная реактивация инфекции). Было показано, что специфические IgA также могут присутствовать в сыворотке периферической крови через 2-3,5 года с момента зарегистрированной сероконверсии.

Серологическая диагностика, основанная на определении титра специфических иммуноглобулинов класса G (IgG) может быть полезной при дифференциации активного периода болезни от перенесенной в прошлом и уже неактивной инфекции. Однако этот метод имеет ряд ограничений: не позволяет дифференцировать первичную и реинфекцию; у пациентов с реактивацией хронического процесса не всегда наблюдается достоверный рост уровня IgG; метод экономически невыгоден.

Для того, чтобы установить точный момент инфицирования и разграничивать первичную, реинфекцию или реактивацию инфекционного процесса, был предложен тест на определение авидности IgG антител.

Различают два понятия: аффинность антител (или аффинитет) и авидность (или авидитет).

Аффинность — это степень специфического сродства активного центра к антигенной детерминанте. Авидностью антител или функциональной аффиностью называется прочность связи между антителом и антигеном. Величина авидности зависит от аффиности специфических антител (выше аффиность — выше авидность) и количества связывающих центров. Первичный иммунный ответ на ранее не встречаемые организмом антигены начинается с продукции иммуноглобулинов класса М. Специфические IgG появляются позже. При первичном иммунном ответе они сменяют ранние антитела IgM и накапливаются в организме в больших количествах.

Под воздействием антигена происходит процесс отбора и стимуляции В-клеток, что приводит к увеличению аффинности IgG антител, низкой после первого контакта с антигеном и возрастающей в течение последующих недель или месяцев (от 1 до 7).

Соматические мутации в генах, кодирующих вариабельные участки IgG, приводят к возрастанию прочности связывания в комплементарных участках антигенов и антител. В конце первого месяца после инфицирования вариабельные участки антител становятся более специфичными по отношению к антигену, и аффинность IgG антител возрастает. Этот процесс называют «созреванием» (от maturation — созревание) антител. Высокоаффинные антитела остаются в организме длительное время. За счет этих антител развивается быстрый вторичный иммунный ответ в случае повторного попадания возбудителя в организм.

Под воздействием антигена происходит процесс отбора и стимуляции В-клеток, что приводит к увеличению аффинности IgG антител, низкой после первого контакта с антигеном и возрастающей в течение последующих недель или месяцев (от 1 до 7). Соматические мутации в генах, кодирующих вариабельные участки IgG, приводят к возрастанию прочности связывания в комплементарных участках антигенов и антител. В конце первого месяца после инфицирования вариабельные участки антител становятся более специфичными по отношению к антигену, и аффинность IgG антител возрастает. Этот процесс называют «созреванием» (от maturation — созревание) антител. Высокоаффинные антитела остаются в организме длительное время. За счет этих антител развивается быстрый вторичный иммунный ответ в случае повторного попадания возбудителя в организм.

Уровень авидности пропорционален дозе и природе антигена, а также индивидуальному уровню соматических мутаций. Низкие дозы антигена приводят к более быстрому возрастанию авидности, а высокие дозы — к более медленному. Таким образом, низкоавидные антитела продуцируются в течение первой стадии инфекции, когда содержание антигенов обычно высокое.

С возрастом эффективность селекции специфических антител падает, а следовательно процесс созревания антител замедляется, этим объясняется меньшая устойчивость к инфекциям лиц старше 60-65 лет и неэффективность вакцинации в этом возрасте. Выявление в испытуемой сыворотке антител с индексом авидности ниже 15-50% (у разных производителей и разных возбудителей этот показатель разный и указывается в бланке исследования) указывает на свежую первичную инфекцию. Показатель авидности. равный или превышающий 50%, свидетельствует о наличии в сыворотке высокоавидных антител — маркеров перенесенной в прошлом инфекции или персистирующей инфекции. Показатель авидности антител в интервале 31-49% может свидетельствовать о поздней стадии первичной инфекции или недавно перенесенной инфекции только при условии выявления антител в высокой концентрации. Интерпретацию результатов определения индекса авидности необходимо проводить в соответствии с рекомендациями фирмы — производителя, так как величина ИА для одной и той же стадии заболевания может колебаться в широких пределах.

Если в исследуемой сыворотке крови при наличии или отсутствии IgM обнаруживаются IgG с низкой авидностью, то это свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Наличие же высокоавидных антител IgG говорит о вторичном иммунном ответе в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НИЗКОАВИДНЫХ АНТИТЕЛ

Применение метода определения авидности антител представляет интерес при диагностике инфекций.

Краснуха обладает бесспорным тератогенным действием, т.е. приводит к формированию пороков развития эмбриона и плода. У беременных краснуха может протекать тяжело, легко и бессимптомно. Внутриутробное заражение плода возможно при любой форме краснушной инфекции. Распознавание инфекции, особенно в период вспышек, больших затруднений не вызывает.

Однако для точной диагностики необходимо выделение вируса, которое технически не всегда выполнимо. Лабораторная диагностика обычно заключается в определении IgG и IgM антител, в основном у беременных, так как риск рождения неполноценного или мертвого ребенка у инфицированной матери очень высок и обычно рекомендуется прерывание беременности. Однако диагностика, основанная на определении антител, может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Так, при повторной инфекции у вакцинированных, которая может произойти в случаях низкого иммунного ответа при вакцинации, или может быть вызвана мутантными штаммами вируса, IgM антитела не образуются, возрастание титров IgG антител также наблюдается не всегда. У новорожденных с первичной инфекцией вследствие внутриутробного инфицирования, IgM антитела могут не синтезироваться в силу ряда причин:

- незрелость иммунной системы;

- блокирование вирусного антигена материнскими антителами;

- инфицирование на поздних стадиях беременности;

Если происходит стимуляция клонов лимфоцитов вируса краснухи, может возникать ложноположительный антительный ответ, особенно для антител класса IgM. Было показано, что IgM антитела могут персистировать в течение года или возникать в случаях реинфекции, особенно у иммунодепрессивных пациентов. Кроме того, могут возникать ложноположительные результаты вследствие наличия ревматоидного фактора или подобных соединений, даже в ловушечном варианте теста. Только определение низкоавидных антител может быть диагностическим маркером первичной инфекции вирусом краснухи, что особенно важно при диагностическом обследовании беременных, когда необходимо дифференцировать первичную инфекцию от вторичной или реактивации инфекции.

Токсоплазмоз. Известно, что проявление клинических симптомов при приобретенном токсоплазмозе имеет низкое диагностическое значение для точного определения длительности инфекционного процесса.

Увеличение лимфоузлов может возникать в разное время с момента первичной инфекции, а нередко может сохраняться длительное время или даже возобновляться в более поздний период болезни, независимо от применения специфического противопаразитарного лечения.

До настоящего времени единственными доступными серологическими тестами для определения острой фазы токсоплазмоза являлись определение IgM антител и определение IgG антител в возрастающих титрах в двух или трех образцах сывороток, что, однако, приводит к задержке постановки диагноза. Кроме того, у пациентов с реактивацией хронического токсоплазмоза значительный рост уровня антител IgG отмечается не всегда, особенно это касается детей и подростков с поражением глаз при врожденном токсоплазмозе.

Интерпретация результатов исследований других иммуноглобулинов также вызывает затруднения. Основной недостаток определения IgM антител — длительная персистенция в крови, в связи с чем возникают трудности в установлении окончания острой фазы заболевания. У 40% пациентов IgM антитела выявляются в течение года с момента заражения при использовании ИФА, у 60% — при использовании высокочувствительного метода иммуноадсорбции. Также как IgM, специфические IgA присутствовали в сыворотке периферической крови через 45 месяцев с момента зарегистрированной сероконверсии, в течение 2-летнего периода серологического наблюдения и через 8 месяцев с момента появления признаков лимфоаденопатии. С другой стороны, у определенных категорий пациентов, например у детей, IgM антитела вообще не образуются.

Определение авидности IgG антител является высокоспецифичным и чувствительным методом диагностики острого первичного токсоплазмоза, что особенно важно при обследовании беременных для устранения потенциального риска появления врожденного токсоплазмоза у детей. Недавно была разработана методика измерения антигенсвязывающей авидности (функциональной аффинности) IgG антител к Toxoplasma gondii, позволяющая разделить низкоаффинные антитела от высокоаффинных, которые указывают на перенесенную в прошлом инфекцию. С помощью этой методики первичная инфекция может быть идентифицирована с использованием единственной порции сыворотки.

Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса. Частота инфицирования новорожденных у женщин субклинической формой простого герпеса составляет 3-5% при хронической инфекции и доходит до 30-50% при заражении во время беременности (первичная инфекция). Инфекции, вызываемые вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом относятся к инфекциям с нетипичной динамикой антителообразования (когда наличие IgM не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадий заболевания). Определение IgM антител может давать ложноотрицательные результаты, поскольку они могут вообще не образовываться, или присутствовать в количествах, трудных для определения.

Ложноположительные результаты могут возникать по следующим причинам: длительная персистенция IgM антител или их присутствие может быть не связано с инфекцией; IgM антитела могут определяться при реактивации инфекции или при вторичной инфекции, например, вирусом

иммунодефицита человека; различные вирусы могут иметь общие эпитопы (например, вирус простого герпеса и вирус варицелла-зостер), что приводит к возникновению перекрестных реакций. Диагностика активной фазы инфекции по 4-кратному возрастанию титра IgG также может вызывать затруднения, поскольку титр IgG антител может увеличиваться достаточно быстро (в течение 1-2 суток) после проявления симптомов заболевания.

Таким образом, определение серологических маркеров этих инфекциях не может служить специфичным тестом для дифференциации между первичной инфекцией и реактивацией. Заражение вирусом простого герпеса (ВПГ) ведет к пожизненной персистенции с возможностью реактивации вируса и перекрестного заражения другим серотипом ВПГ. Преобладание хронических и бессимптомных форм течения болезни, а также возможность атипичных проявлений ставит под сомнение диагностику по внешним признакам. Приблизительно 20% больных ВПГ-2 не имеют симптомов вообще, а 60% лиц имеют признаки, которые невозможно диагностировать и которые не принимаются врачом и самими больными за герпес (нетипичные проявления). Обе эти группы имеют риск заразить своих партнеров. Специфические IgM не могут быть использованы в качестве достоверного маркера для диагностики острой и, особенно, первичной инфекции, так как IgM к ВПГ могут образовываться как при первичном инфицировании, так и при реинфекции и реактивации вируса, но в то же время они способны вырабатываться в достаточном для диагностики количестве только у 30% людей.

Единственным способом, позволяющим сразу и достоверно диагностировать первичную инфекцию, является определение индекса авидности специфических антител.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — самая распространенная внутриутробная инфекция и одна из наиболее частых причин невынашивания беременности. Риск внутриутробного инфицирования и характер поражения плода зависят от наличия антител у матери и срока инфицирования плода. При первичном инфицировании серонегативной беременной риск передачи плоду составляет примерно 50%.

Диагностика первичной ЦМВИ обычно основывается на определении сероконверсии, наличия высокого титра специфичных IgM или четырехкратного возрастания титра специфических IgG. В связи с тем, что момент сероконверсии и возрастание титров IgG диагностировать достаточно трудно, IgM антитела являются наиболее часто используемым маркером для диагностики острой инфекции. Однако у некоторых больных IgM антитела сохраняются длительное время, что приводит к гипердиагностике острой инфекции.

Определение авидности антител IgG рассматривается как наиболее важный серологический маркер, поскольку низко- и высокоавидные антитела IgG доминируют соответственно при недавней или длительно текущей инфекции. Использование теста на авидность IgG при позитивной реакции на IgM антитела помогает подтвердить или исключить наличие первичной ЦМВИ и в ряде случаев помогает избежать необоснованных инвазивных процедур.

Вирусный гепатит С. Лабораторная диагностика гепатита С (ВГС) основана на выявлении специфических маркеров инфицирования (IgM и IgG антитела к ВГС, РНК ВГС). lgM-ответ в острой фазе гепатита С не следует классическому пути антителообразования: IgM анти-HCV могут выявляться одновременно и даже позднее, чем анти-ВГС класса IgG. Поэтому обнаружение IgM анти-ВГС не может быть использовано как маркер острой HCV-инфекции. Вместе с тем, длительность циркуляции антикор-lgM (3-5 месяцев) является фактором, прогнозирующим персистентную инфекцию, а их появление при хроническом гепатите С свидетельствует о реактивации вируса, т.е. об обострении процесса. Единственным достоверным фактором подтверждения первичной инфекции ВГС является сероконверсия.

Индекс авидности IgG при первичной ВГС инфекции имеет низкие значения и возрастает с течением времени, что подтверждает целесообразность использования определения авидности IgG антител для дифференциальной диагностики первичной инфекции от хронической или перенесенного гепатита С.

МАРКЕРЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ДИАГНОСТИКА ЦЕЛИАКИИ

Целиакия, известная как глютен-чувствительная энтеропатия, относится к аутоиммунным HLA-ассоциированным нарушениям. Она характеризуется пораже­нием тонкого кишечника (полной атрофией ворсинок и гиперплазией крипт верхнего отдела тонкого кишеч­ника), диареей, потерей веса и признаками недостаточ­ности питания. Причиной этих клинических проявле­ний является гиперчувствительная реакция в ответ на глиадин - белок, присутствующий во многих зерновых продуктах. Целиакия может быть вылечена безглютеновой диетой, которая должна строго соблюдаться.

Внедрение скрининговых иммунологических тес­тов в клиническую практику изменило традиционное представление о целиакии как о редком заболевании. Проведение широких эпидемиологических исследова­ний позволило установить распространенность латен­тных стертых форм заболевания, составляющих 1:200 и даже 1:100. У большинства больных заболевание протекает в малосимптомной или даже бессимптом­ной форме, не сопровождается диареей и синдромом нарушенного всасывания. При этом в клинической практике доминирует внекишечная симптоматика, проявляющаяся в виде гипохромной анемии, остеопороза или даже эндокринных нарушений (бесплодия или невынашивания беременности). Имеются сообще­ния о соотношении типичной формы целиакии к ати­пичной 1:2,5. Учитывая большую распространенность целиакии в популяции в целом и огромное количество больных целиакия-ассоциированными заболевания­ми, такими как инсулинзависимый сахарный диабет, остеопороз, анемия, различные дефекты развития, эндокринные нарушения, можно говорить о высокой социальной значимости своевременной диагности­ки целиакии. Риск интестинальной лимфомы и других гастроинтестинальных неоплазий возрастает, если болезнь не лечится. Кроме того, нелеченая целиакия даже клинически невыраженная, предрасполагает к другим аутоиммунным заболеваниям. Современные методы серологической диагностики основываются не только на определении антител к глиадину, но и антител к эндомизию, ретикулину, тканевой трансглутаминазе.

АНТИТЕЛА К ТКАНЕВОЙ ТРАНСГЛУТАМИНАЗЕ (анти-tTG)

Тканевая трансглутаминаза была идентифици­рована в 1997г. как главный, если не единственный эндомизиальный аутоантиген при целиакии. Этот фермент синтезируется широким спектром клеток различного типа и обычно находится в межкле­точном пространстве. tTG потребляется клетками, которые участвуют в тканевой репарации, и иници­ирует образование поперечных связей между экстрацеллюлярными белками. tTG активирует TGF-β, который изменяет коллагеновый синтез и индуци­рует дифференцировку эпителиальных клеток сли­зистой кишечника. Необходимо отметить, что если концентрация антител к глиадину в крови умень­шается с возрастом пациента, то концентрация анти-tTG не подвержена возрастным колебаниям остается на постоянном уровне. Поэтому определение анти-tTG является прекрасным инс­трументом для скрининга населения на выявление до сих пор еще плохо диагностируемой болезни, а также диагностики и контроля лечения целиакии. Чувствительность и специфичность этого метода достигает 90-95%. Концентрация АТ к тканевой трансглутаминазе в сыворотке крови коррелирует с наличием или отсутствием глютена в пище (снижается при соблюдении безглютеновой диеты).

Рефе рентные значения: анти-tTG Ig A – менее 10 Ед/л, анти-tTG Ig G – менее 10 Ед/л.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ

Функционирование красного костного мозга как органа, обеспечивающего постоянство концентрации гемоглобина и эритроцитов в крови, зависит от многих факторов, среди которых основная роль принадлежит наличию и концентрации витамина В 12 и фолиевой кислоты, железа для синтеза гемоглобина, а также регуляции специфическими (цитокины – ИЛ-3, эритропоэтин) и неспецифическими (андрогены) гормонами. Центральная роль в гормональной регуляции эритропоэза принадлежит эритропоэтину.

ТРАНСФЕРРИН

Трансферрин относится к β-глобулинам. Главная функция трансферрина – транспорт всосавшегося железа в его депо (печень, селезенка), в ретикулоциты и их предшественники в красном костном мозге. Из общего количества трансферрина в организме человека только 25 – 40% содержит железо. Трансферрин способен также связывать ионы других металлов (цинк, кобальт). Основное место синтеза трансферрина – печень. В сопоставлении с содержанием железа в сыворотке крови уровень трансферрина и насыщение его железом являются более стабильными величинами с менее выраженными различиями по полу и возрасту. Основными причинами снижения содержания трансферрина в сыворотке являются торможение его синтеза гепатоцитами. Коэффициент насыщения трансферрина железом – выраженное в процентах отношение железа сыворотки к трансферрину. В норме он составляет 20 – 55%.

Формула расчета: коэффициент насыщения = (железо сыворотки/трансферрин) х 100.

Насыщение трансферрина менее 20% - признак пониженной доставки железа к эритроцитарному ростку красного костного мозга. Определение трансферрина в сыворотке крови – наиболее достоверный тест оценки ЖДА.

Референтные значения:

Возраст

Концентрация трансферрина, г/л

Повышение уровня трансферрина: Железодефицитная анемия (повышенные уровни часто предшествуют в течение дней и месяцев появлению анемии). Последний триместр беременности. Применение лекарственных препаратов: ЭСТРОГЕНЫ, ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ.

Понижение уровня трансферрина: Хронический гепатит. Цирроз печени. Хроническая нефропатия. Голодание. Неопластические процессы. Значительная потеря белка при нефротическом синдроме или заболеваниях тонкой кишки. Применение лекарственных препаратов: АСПАРАГИНАЗА, ДЕКСТРАН, КОРТИКОСТЕРОИДЫ, ТЕСТОСТЕРОН.

ФЕРРИТИН (FERRITIN)

Информативный индикатор запасов железа в организме, основная форма депонированного железа. Период биологической полужизни ферритина – 4 суток.

Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином. Он находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах. В небольших количествах ферритин присутствует в сыворотке крови, где он выполняет функцию транспорта железа от ретикулоэндотелиальных к паренхиматозным клеткам печени. Ферритин является основным белком человека, депонирующим железо. Он содержит 20% общего количества железа в организме. В физиологических условиях метаболизма железа ферритин играет важную роль в поддержании железа в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. Низкие значения ферритина – это первый показатель уменьшения запасов железа. Концентрация ферритина – хороший показатель запасов железа у здоровых людей и при неосложненных железодефицитных состояниях. Во время беременности уровень ферритина может снижаться постепенно, на 50% к 20-й неделе, на 70% в третьем триместре беременности. В условиях острого воспаления повышенный уровень сывороточного ферритина может не только отражать количество железа в организме, но явиться проявлением

острофазного ответа, так как ферритин является одним из острофазных белков. Тем не менее, если у пациента действительно имеется дефицит железа, острофазное повышение трансферрина не бывает значительным. При состояниях с избытком железа и некоторых хронических заболеваниях ферритин сыворотки не позволяет правильно оценить запасы доступного для обмена железа. Помимо использования в качестве показателя запасов железа в организме, определение концентрации ферритина важно для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний (анемии, сопровождающей инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания). Одним из основных механизмов анемии хронических заболеваний является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Железо накапливается в макрофагах в виде ферритина, перенос его от ферритина к трансферрину нарушается, что влечет за собой снижение уровня сывороточного железа. В этих условиях ошибочный диагноз железодефицитной анемии и назначение препаратов железа (парентерально) может привести к развитию вторичного гемосидероза и усугублению положения больного. Дифференциальная диагностика истинного и перераспределительного дефицита железа возможна только при условии определения уровня сывороточного ферритина. Использование определения ферритина в диагностике и мониторирования онкологических заболеваний основано на том, что в отдельных органах и тканях с новообразованиями (острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогрануломатоз, опухоли печени, рак молочной железы) нарушается депонирование железа, что приводит к увеличению ферритина в сыворотке, а также усиленному выходу его из клеток при их гибели. Определение ферритина в крови очень полезно при диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. При сочетанном определении ферритина и АФП значительно повышается чувствительность и специфичность диагностики.

Определение ферритина в сыворотке крови используются для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагностики анемий, гемохроматозе, наблюдения за развитием опухоли. Измерение ферритина рекомендуется для групп риска, таких, как доноры крови, беременные женщины, пациенты гемодиализа и новорожденные.

Повышение содержания ферритина в сыворотке крови может быть выявлено при следующих заболеваниях: голодание или истощение, воспалительные заболевания (легочные инфекции, остеомиелит, хронические инфекции мочевых путей, РА, СКВ, ожоги), острые и хронические заболевания печени (например, отравление алкоголем, гепатиты), лимфогрануломатоз, острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, рак молочной железы. К временному значительному повышению уровня сывороточного ферритина приводит избыточное поступление железа после трансфузий или гемодиализа. Гемолиз вызывает ложное завышение результата вследствие освобождения ферритина из эритроцитов.

Применение лекарственных препаратов: ЭТАНОЛ (У АЛКОГОЛИКОВ), СОЛИ ЖЕЛЕЗА, ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ.

Понижение уровня ферритина: дефицит железа (железодефицитная анемия), целиакия. Применение лекарственных препаратов: ЭРИТРОПОЭТИН.

Референтные значения концентрации ферритина в сыворотке крови:

Возраст

Концентрация ферритина, нг/мл

6 месяцев – 15 лет

Альтернативные единицы и коэффициент пересчета: нг/мл = мкг/мл.

Концентрация ферритина в сыворотке 1 нг/мл (мкг/л) эквивалентна 8мг (143мкмоль) железа.

При оценке результатов повышенной концентрации ферритина следует иметь ввиду, что он относится к белкам острой фазы, следовательно, его повышение может отражать реакцию организма на воспалительный процесс.

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА (FCIDI FOLICI) (ВИТАМИН В9)

Витамин, необходимый для нормального кроветворения. Фолиевая кислота (ФК) – водорастворимый витамин группы В, легко разрушаемый при нагревании, участвует в процессах роста и развития организма. ФК необходима для дифференцировки эритроцитов, для нормального функционирования костного мозга и нервной системы. ФК необходима для деления клеток и очень важна для правильного развития плода. Фолаты необходимы для поддержания нормального эритропоэза, синтеза нуклеопротеинов, размножения клеток, обеспечения свертываемости крови, предупреждения атеросклероза. Недостаток фолиевой кислоты тормозит переход мегалобластической фазы кроветворения в нормобластическую и приводит к мегалобластической анемии (увеличение объема эритроцитов). У детей с дефицитом фолиевой кислоты кроме макроцитарной анемии наблюдается отставание в весе (гипотрофия), угнетается функция костного мозга, нарушается нормальное созревание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кожных покровов, что создает основу для развития энтеритов, опрелостей, задержки психомоторного развития. Дефицит ФК у беременных является пусковым фактором для развития невынашивания, частичной или полной отслойки плаценты, спонтанного аборта или мертворождения, повышает риск развития у плода врожденных пороков, в частности дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж и т.п.; увеличивает риск задержки умственного развития ребенка. Дополнительное назначение ФК во время беременности может снизить риск развития дефектов нервной трубки на 85%.

Дефицит ФК является одной из основных причин гипергомоцистеинемии, являющейся независимым фактором риска раннего развития атеросклероза. Кроме влияния на уровень гомоцистеина, показаны положительные эффекты ФК на функции эндотелия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Организм человека обеспечивается ФК за счет ее эндогенного синтеза микрофлорой кишечника и употребления с пищей. Основные источники фолатов для человека – дрожжи, капуста, морковь, помидоры, грибы, салат, шпинат, лук, печень, почки, яичный белок, сыр, бобы, спаржа, мука грубого помола, зерновые. До 75% фолатов накапливается в печени и других тканях. Фолаты выводятся из организма с мочой и калом, а также подвергаются метаболизму, поэтому концентрация в сыворотке крови снижается в течение нескольких дней после прекращения поступления с пищей. Суточная потребность взрослого человека в ФК составляет 0,2 мг. Она увеличивается при беременности, в период кормления грудью, при тяжелом физическом труде, недостатке белка в рационе, приеме больших доз витамина С (более2 грамм). Поскольку запасы ФК в организме ограничены, а суточная потребность высока, то дефицит ФК и мегалобластная анемия могут развиться через 1 – 6 месяцев после прекращения поступления ФК. Для дефицита ФК характерна следующая последовательность событий: в течение первых 3 недель отмечается снижение концентрации ФК в сыворотке крови, спустя примерно 11 недель при исследовании мазка крови выявляют гиперсегментацию ядер нейтрофилов, базофилов, эозинофилов (показатель дефицита ФК), несколько позже обнаруживают снижение концентрации витамина в эритроцитах (17 недель), макроовалоцитоз эритроцитов (18 недель), мегалобластное кроветворение в красном костном мозге (19 недель), развернутая клиническая картина мегалобластной анемии развивается через 19-20 недель. Уровень концентрации фолиевой кислоты в сыворотке отражает ее поступление с пищей. Дефициты и ФК, и витамина В12 могут привести к развитию мегалобластической анемии, поэтому важно выполнять сочетанное определение этих двух витаминов. В этом случае можно точно определить, недостаток какого витамина вызвал заболевание и правильно назначить лечение. В противном случае, если мегалобластическая анемия вызвана дефицитом витамина В12, лечение препаратами ФК может привести к необратимым повреждениям центральной нервной системы.

Показания к назначению анализа: Диагностика и дифференциальная диагностика макроцитарных анемий; риск развития коронарных заболеваний; гемодиализ в течение длительного времени; псориаз, дерматиты, стоматит, глоссит.

Референсные значения: 3 – 17 нг/мл. Альтернативные единицы и коэффициент пересчета: нмоль/мл = нг/мл х 2,265.

Повышение уровня фолиевой кислоты: Вегетарианская диета, пернициозная анемия (дефицит витамина В12), заболевания дистального отдела тонкой кишки, синдром приводящей петли.

Понижение уровня фолиевой кислоты:

Недостаточное поступление с пищей или нарушение всасывания: недостаток фолиевой кислоты в рационе питания; анорексия; алкоголизм; нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции, целиакии, спру, энтерите, резекции желудка и кишечника.

Повышенное потребление или потеря при нормальном поступлении с пищей: беременность, лактация; периоды интенсивного роста, пожилой возраст, лихорадка, септические состояния; гемолитические анемии; злокачественные опухоли, гипертиреоз у детей; миелопро-лиферативные заболевания, сидеробластическая анемия; заболевания печени; хронический гемодиализ, острые воспалительные заболевания (особенно кожи); заболевания печени.

Применение лекарственных препаратов: АЗАТИОПРИН, АСПИРИН, ПЕНТАМИДИН, ПИРИМЕТАМИН, ТРИАТЕРЕН, ТРИМЕТОПРИМ, АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА, КОЛХИЦИН, ЦИКЛОСЕРИН, ЭСТРОГЕНЫ, ГЛЮТЕТИМИД, ИЗОНИАЗИД, МЕФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА, МЕТФОРМИН, НЕОМИЦИН, НИТРОФУРАНЫ, ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, ФЕНАЦЕТИН, ФЕНФОРМИН, АНТАЦИДЫ, БИКАРБОНАТЫ, ХОЛЕСТИРАМИН, СУЛЬФАСАЛАЗИН, МЕТОТРЕКСАТ.

ВИТАМИН В12 (ЦИАНОКОБАЛАМИН)

К витаминам группы В12 относятся несколько кобаламинов, содержащихся исключительно в продуктах животного происхождения (дрожжи, молоко, мясо, печень, почки, рыба, яичный желток). Женское молоко содержит витамин В12 в виде метилкобаламина - основной форме, в которой витамин находится в организме человека. Несбалансированная диета редко бывает причиной дефицита витамина В12. Всасывание витамина В12 происходит в дистальных отделах подвздошной кишки. Оно возможно только после образования витамином комплекса с внутренним фактором — гликопротеином, секретируемым в желудке. Специфический белок-переносчик транскобаламин II осуществляет транспорт кобаламинов в плазме крови. Всасывание витамина зависит в норме от следующих факторов: секреции внутреннего фактора в желудке; целостности слизистой оболочки дистальных отделов подвздошной кишки; наличия в плазме транскобаламина II в достаточном количестве. Витамин В12 необходим для роста некоторых бактерий кишечника, которые препятствуют всасыванию этого витамина, конкурируя за него с клетками кишечника. Поэтому на всасывание витамина В12 может оказывать влияние и микрофлора кишечника. Всасывание витамина В12 может снижаться до 50% у пожилых людей. В связи с этим у них рекомендуется повысить содержание витамина В12 в рационе. Основным местом депонирования витамина В12 является печень. Большое количество его поглощается селезенкой и почками, несколько меньше - мышцами. Общие запасы кобаламина в организме взрослого человека составляют около 2-5 мг. Метаболизм витамина происходит очень медленно. Выводится он желчью, в кишечнике основная часть его реабсорбируется, т.е. ему свойственна энтерогепатическая циркуляция. Для развития дефицита витамина при сниженном поступлении его в организм требуется длительное время: около 5 – 6 лет.

Беременным женщинам при молочно-овощной диете рекомендуется увеличить потребление витамина В12 , так как запасы витамина в печени могут истощаться. Витамин В12 также способствует накоплению в эритроцитах сульфгидрильных групп, главным образом глутатиона, поэтому его недостаток ведет к нарушению деления и созревания эритроцитов и развитию мегалобластической анемии. Витамин В12 является кофактором фермента гомоцистеинметилтрансферазы, участвующей в превращении гомоцистеина в метионин. Метионин необходим для превращения фолиевой кислоты в фолиновую, которая обеспечивает нормобластический тип кроветворения. Метионин важен для синтеза фосфолипидов и миелиновой оболочки нейронов, поэтому дефицит витамина В12 сопровождается неврологической симптоматикой (психические расстройства, полиневриты, фуникулярный миелоз - поражение спинного мозга). Неврологические симптомы дефицита витамина В12 различны в зависимости от тяжести патологии. К ранним признакам относится дисфункция задних рогов спинного мозга с нарушением походки. Позже у них развивается поражение пирамидного, спинмозжечкового и спиноталамического трактов, сопровождающееся мышечной слабостью, прогрессирующей спастичностью, гиперрефлексией, ножницеобразной походкой. При длительном дефиците витамина В12 возникают деменция и нейропсихическое заболевание. Цианокобаламин, участвуя в синтезе холина и метионина, оказывает благоприятное воздействие на печень, предупреждает развитие жирового гепатоза. Иммунодефицит при недостаточности витамин В12 связан с образованием гиперсегментированных нейтрофилов, отличающихся сниженной активностью кислородзависимого механизма бактерицидности, который необходим для уничтожения внутриклеточных бактерий и вирусов.

Недостаточность витамина В12 в организме, как и фолиевой кислоты вызывает мегалобластическую анемию. При истинной пернициозной анемии нарушение всасывания витамина В12 обусловлено наличием АТ к внутреннему фактору. В отличие от дефицита фолиевой кислоты, при недостаточности витамина В12 возможна дегенерация спинного мозга. Хотя проявления мегалобластической анемии при недостаточности витамина В12 могут быть устранены фолиевой кислотой, этот препарат никогда не следует назначать при пернициозной анемии, поскольку он не только не улучшает состояние больных с неврологическими расстройствами, но даже может его усугубить. Определение концентрации витамина В12 используют в диагностике макроцитарных и мегалобластических анемий. Следует иметь в виду, что дефицит витамина В12 развивается медленно, в течение многих лет (после гастроэктомии — до 12 лет).

Витамин В12 играет важную роль в процессах метаболизма, в составе кобаламиновых ферментов участвует в белковом, жировом и углеводном обмене. Цианокобаламин является коэнзимом, который играет важную роль в метаболизме фолиевой кислоты, в частности, участвует в ее транспорте в клетки. При участии метилкобаламина в организме синтезируется активная форма фолиевой кислоты, которая принимает участие в образовании пиримидиновых и пуриновых оснований, нуклеиновых кислот. При недостатке кобаламина наиболее выраженные изменения развиваются в пролиферирующих клетках, например, в клетках костного мозга, полости рта, языка и желудочно-кишечного тракта, что ведет к нарушению кроветворения, глоссита, стоматита и кишечной мальабсорбции.

Нарушения метаболизма витамина В12 наблюдаются у младенцев, страдающих генетически обусловленным дефектом ферментов, необходимых для превращения витамина В12 в кофермент, или низким уровнем плазменного белка-переносчика. Развивающаяся при этом мегалобластная анемия проявляется уже в первые недели или месяцы жизни и характеризуется нормальным или чуть сниженным уровнем витамина В12 в крови. В отличие от нее при анемии, развивающейся в результате нарушений всасывания, всегда выявляется низкий уровень витамина В12.

Дефицит цианокобаламина часто развивается у пожилых людей и может проявляться только неврологическими нарушениями.

Показания к назначению анализа: Диагностика мегалобластной (пернициозной анемии), заболевания печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени, печеночная кома, при которой уровень может превышать норму в 30-40 раз); гипергомоцистеинемия (у пациентов, проходящих гемодиализ, пожилых людей); периферическая нейропатия; больные цилиакией, гастритами,пациенты после резекции желудка или с нарушениями кишечного всасывания; недостаточность поджелудочной железы; больные с тромбозами; алкоголизм; хронические заболевания почек; беременные и кормящие женщины; недостаточность витамина В12 в диете (строгие вегетарианцы).