Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

Антенатальная смерть одного из плодов – специфическое осложнение многоплодной беременности, которое встречается в 6% наблюдений. Её частота зависит от степени многоплодия (среди троен она вдвое выше, чем среди двоен), еще более выражена зависимость от хориальности (среди монохориальных двоен она в несколько раз выше, чем среди дихориальных двоен), а также от наличия сопутствующих осложнений (например, фето-фетальный трансфузионный синдром).

Этиологические факторы гибели плода при многоплодии включают в себя как дискордантные состояния одного плода (задержка внутриутробного развития, отслойка одной из плацент, тромбоз вены пуповины), так и осложнения, поражающие оба плода (тяжелая преэклампсия, хориоамнионит, фето-фетальный трансфузионный синдром, обратная артериальная перфузия).

феномен «пропавшего близнеца» - эмбрион, погибший преимущественно в сроке до 10 недель гестации, который впоследствии полностью или частично абсорбируется или отторгается; причинами данного осложнения являются нарушения плацентации, пороки развития, а также ряд неустановленных факторов; истинная частота этого феномена неизвестна, во многих случаях он не диагностируется и клинически расценивается как угроза прерывания беременности; при дихориальной двойне на дальнейшее развитие и перинатальные исходы для второго плода данное осложнение не влияет, при монохориальной двойне оно ассоциируется с риском возникновения у второго плода задержки внутриутробного развития и детского церебрального паралича, что требует информирования родителей и тщательного мониторирования беременности;

При терминальном состоянии одного плода из монохориальной двойни показан селективный фетоцид плода, так как окклюзия пуповины способна предупредить возможные осложнения для второго плода. В случае если редукция невозможна, тактика ведения аналогична тактике при внутриутробной гибели одного из плодов.

При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода - внутрисердечное введение калия хлорида под контролем УЗИ. При монохориальной плацентации наличие межплодовых трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием калия хлорида ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода. При монохориальной двойне применяют другие методы фетоцида больного плода: инъекцию чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязку пуповины при фетоскопии, эндоскопическую лазерную коагуляцию, введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизацию больного плода. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении врожденных аномалий развития считается окклюзия сосудов пуповины больного плода.

установление срока гестации; определение хориальности; исключение тяжелой акушерской и соматической патологии со стороны матери; диагностика состояния выжившего плода.

При гибели одного из плодов во время беременности необходимость немедленного родоразрешения чаще всего обусловлена состоянием матери и/или живого плода, а необходимость пролонгирования беременности – сроком гестации и риском неонатальных осложнений, связанных с недоношенностью. Показанием к родоразрешению со стороны матери является акушерская и/или экстрагенитальная патология, при которой дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано. Относительными показаниями к родоразрешению со стороны плода (с учетом срока гестации) служат: анемия у живого плода из монохориальной двойни, по данным ПССК (альтернатива родоразрешению – внутриутробная гемотрансфузия); угроза внутриутробной гибели одного из плодов на фоне фето-фетального трансфузионного синдрома (при невозможности редукции); терминальный кровоток, по данным допплерометрии (особенно в сочетании с патологической кардиотокограммой).

В случае антенатальной смерти одного из плодов при монохориальной двойне в начале II триместра необходимо обсудить с родителями возможность прерывания беременности в связи с высоким риском осложнений у второго плода.

В сроке 25 - 27 недель гестации показано тщательное обследование (экспертное УЗИ, магнитно-резонансная томография) плода, в отсутствие признаков страдания – пролонгирование беременности, так как риск осложнений, связанных с недоношенностью (респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние и др.), выше риска неврологических осложнений и возможной гибели второго плода.

На сроке 28–34 недели гестации при отсутствии признаков тяжелого внутриутробного страдания плода показано пролонгирование беременности; в случае необходимости досрочного родоразрешения – курс глюкокортикостероидов 24 мг в течение 2 суток.

Абсолютным показанием к родоразрешению служит внутриутробная гибель одного из плодов на сроке 34 и более недель гестации. Метод родоразрешения определяется с учетом состояния пациентки, состояния, размеров и предлежания плода. Кесарево сечение не следует считать абсолютным показанием при родоразрешении двоен с антенатальной смертью одного из плодов.

мониторирование состояния беременной включает: еженедельное клинико-лабораторное обследование, контроль артериального давления, отеков, температуры тела, характера выделений; учитывая риск коагулопатических нарушений, который увеличивается через 4 недели после гибели плода, в случае выявления патологии необходим ежедневный контроль свертывающей системы крови;