Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции

Автореферат диссертации по медицине на тему Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции

На правах рукописи

БАЛУКОВА Екатерина Владимировна

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА И ПУТИ ЕГО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.47 - гастроэнтерология 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, доцент Давыдов Алексей Трофимович

Ведущая организация: ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «13» октября 2005 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская

государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М.С. Команденко

На сегодняшний день синдром раздраженного кишечника (СРК) занимает одну из лидирующих позиций в структуре гастроэнтерологической патологии и встречается по разным данным от 40 до 70% от общего числа обращающихся (Drossman D.A., 1997). Высокая частота заболевания и заболеваемость лиц наиболее трудоспособного возраста определяет высокую клиническую и социальную значимость данного синдрома.

Ныне общепризнано, что психосоматическая детерминация играет важную роль в этиопатогенезе СРК, так как отклонения в психической сфере регистрируются у 54-100% от всех обращающихся за медицинской помощью пациентов (Drossman D.A., 1999). Вместе с тем, следует признать, что конкретные сведения о психосоматических эквивалентах данного страдания при его отдельных клинических вариантах являются явно недостаточными и искомые детерминанты не представлены в Римских критериях П. В силу указанных обстоятельств необходимым представляется продолжение исследований, направленных на детализацию факторов, привносящих свой вклад в развитие и последующее клиническое течение СРК с позиции психосоматической обусловленности заболевания.

СРК относится к группе функциональных заболеваний, симптомы которого нередко у 25-36% больных развиваются после перенесенных кишечных инфекций (Neal K.R., Hebden J., 1997; Рапу S.D., Barton R., 2001). Однако клиническое значение изменений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у пациентов с СРК изучено явно недостаточно. Равным образом, требует уточнения сопряженность нарушений микробиоценоза кишечника и его двигательной функции. Это тем более актуально, поскольку частота кишечных дисмоторных расстройств, ассоциированных с дисбиозом, может достигать 30-40% (Ткаченко Е.И., 2001). В целом следует признать, что в рамках проблемы СРК изменения кишечной микрофлоры, оценка их значимости в формировании и прогрессировании заболевания, изменениях в психоэмоциональной сфере данной категории пациентов и последующем клиническом течении синдрома весьма тесно интегрированы между собой. В связи с вышесказанным представляет интерес оценка связи нарушений микробиоценоза кишечника с основными клиническими проявлениями СРК и изменениями психического статуса пациентов.

Наконец, насущно необходимым является совершенствование новых подходов к терапии СРК, основанных на коррекции основных патогенетических звеньев заболевания, объединяющих все варианты синдрома. К таковым относятся дисбиоз ояднащипа—и нарушение психического статуса пациентов. Указанные воГ Н >-

актуальность темы проведенного исследования

Изучить психосоматические особенности и состояние кишечного микробиоценоза у больных с синдромом раздраженного кишечника при дифференцированной терапии заболевания.

1. Изучить психические особенности больных с синдромом раздраженного кишечника при различных вариантах заболевания.

2. Оценить характер и степень выраженности нарушений кишечного микробиоценоза у больных с различными клиническими вариантами синдрома раздраженного кишечника.

3. Выявить зависимость между содержанием различных групп микроорганизмов в толстой кишке и клиническими проявлениями у больных синдромом раздраженного кишечника.

4. Охарактеризовать особенности психосоматических проявлений у больных с синдромом раздраженного кишечника с учетом клинических особенностей заболевания и степени выраженности дисбиотических расстройств.

5. Оптимизировать тактику лечения синдрома раздраженного кишечника с учетом характера изменений психического статуса пациентов и состояния микробиоценоза кишечника.

1. С помощью комплексных методов экспериментально-психологического исследования уточнены особенности психического статуса больных с синдромом раздраженного кишечника с учетом клинического варианта заболевания.

2. Изучен характер изменений кишечного микробиоценоза у больных синдромом раздраженного кишечника в зависимости от клинического варианта заболевания.

3. Впервые установлена зависимость между характером и выраженностью изменений психического статуса больных с синдромом раздраженного кишечника с одной стороны, нарушениями микробиоценоза кишечника и клиническими проявлениями заболевания

4. Впервые проведена комплексная оценка возможностей фармакотерапии синдрома раздраженного кишечника, основанная на совокупном анализе показателей психического статуса и состояния кишечного микробиоценоза вне зависимости от клинического варианта заболевания

1. Анализ особенностей изменения психического статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника, дополняющий традиционные римские

критерии, обеспечивает повышение точности диагностического поиска и уровня лечебно-диагностической работы

применительно к данной категории пациентов.

2. Изучение состояния микробиоценоза кишечника у больных с различными клиническими вариантами синдрома раздраженного кишечника позволяет улучшить диагностику и разработать подходы к рациональной терапии заболевания.

3. При лечении синдрома раздраженного кишечника использование психофармакотерапевтических препаратов наряду со средствами, нормализующими микробиоценоз кишечника, способствует оптимальной регрессии как клинических проявлений заболевания при всех вариантах синдрома, так и выраженности психосоматических изменений.

Положения, выносимые на защиту

1. Синдром раздраженного кишечника - психосоматически детерминированное заболевание, при котором практически у всех больных с данной патологией выявляются изменения психического статуса, что способствует торпидному течению заболевания и формированию стойкой социально-психологической дезадаптации.

2. У больных с синдромом раздраженного кишечника выявляются изменения кишечного микробиоценоза, выражающиеся в снижении представительства главной бифидо- и лактофлоры кишечника с одновременным увеличением содержания условно-патогенных аэробных микроорганизмов.

3. Выраженность изменений психического статуса у больных с синдромом раздраженного кишечника тесно связана с клиническими проявлениями заболевания, характером и тяжестью нарушений кишечного микробиоценоза, что предусматривает необходимость коррекции дисбиотических и психосоматических расстройств при выработке тактики лечения заболевания.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 80 больных с синдромом раздраженного кишечника. Лично автором проведены клиническое обследование, психодиагностическое тестирование пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Проведена сравнительная оценка эффективности комплексной терапии синдрома раздраженного кишечника, основанная на совокупном анализе показателей психического статуса пациентов и изменений микробиоценоза кишечника. Осуществлен статистический анализ полученных данных.

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова "Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний", 2004 год; "Н Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург- Гастро

2004"; Санкт-Петербургской медицинской ассамблее-2004 "Врач-провизор-пациент"; УП Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург- Гастро 2005".

Внедрение в практику

Результата диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, кафедры внутренних болезней МПФ с курсами терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, гастроэнтерологического отделения больницы святой Преподобномученицы Елизаветы и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования.

Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации "Соматотропная и психотропная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника" (2005 г.). Результаты исследования вошли в учебное пособие для врачей "Психодиагностические аспекты и подходы к психофармакокоррекции в ведении больных с синдромом раздраженного кишечника", утвержденное ученым советом ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (2005 г.). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 52 рисунками. Библиография включает 323 источников, из которых 157 -иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отделения гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных с СРК в зависимости от клинического варианта заболевания.

В целях придания выборке максимальной клинической однородности, в состав выборки были включены больные с СРК, не имеющие клинически значимой сопутствующей общесоматической патологии.

Было обследовано 80 пациентов с различными вариантами СРК. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5 (32:48 человек соответственно). Средний возраст больных составил 37,66 ± 2,89 лет. Из

них 34 больных СРК с преобладанием диареи (М/Ж = 20:14; средний возраст 39,62 ± 4,5 лет); 27 больных с преобладанием обстипационного синдрома (М/Ж = 4:23; средний возраст 43,96 ± 4,49 лет) и 19 больных с преобладанием болевого синдрома и метеоризма (М/Ж = 8:11; средний возраст 44,63 ± 6,36 лет). В качестве контрольной использовалась группа практически здоровых лиц молодого возраста (средний возраст 19,2 ±1,5 лет) в количестве 20 человек с соотношением мужчин и женщин 6:14.

Для оценки влияния фармакотерапии на динамику психического статуса, состояние кишечного микробиоценоза и клинико-лабораторные проявления заболевания было выделено две группы пациентов общей численностью 50 человек, у которых согласно проведенным психодиагностическим тестам уровень депрессивных и (или) тревожных расстройств выходил за рамки диапазона референтных величин для используемых методик. В основную группу вошли 24 пациента с различными вариантами СРК, получавших комплексное лечение, включающее препарат с синбиотическим действием («Бифиформ» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 4 недель) и психокоррегирующую терапию (антидепрессант, относящийся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - тразодон («Триттико»)) по 100 мг на ночь в течение 4 недель (1 схема). Группу сравнения составили 26 пациентов, получавших монотерапию «Бифиформом» (2 схема).

Всем больным с СРК в целях верификации диагноза проводилось общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование. В том числе выполнялись эндоскопические (ректороманоскопия и/или фиброколоноскопия) исследования, ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Результаты клинических, эндоскопических исследований оценивались полуколичественно в баллах. При этом 4 балла соответствовали максимальной выраженности признака, О - его отсутствию.

Также всем больным проводилось бактериологическое исследование кала на дисбиоз. Исследование микрофлоры кишечника выполнялось на кафедре микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова с применением анаэробной техники и специальных питательных сред.

Исследование психического статуса пациентов проводилось с использованием психодиагностических шкал и методик, допускающих количественную оценку изучаемых признаков: симптоматического опросника невротических расстройств (ОНРСИ), шкалы «Депрессия» Цунга, интегративного теста тревожности (ИТТ), экспериментально-психологической методики «Уровень невротизации». Используемые методики разработаны в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Все клинические, лабораторно-инструментальные и психологические показатели, зарегистрированные у больных СРК, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Данные психологического обследования.

Установлено, что у пациентов с СРК выявлялся высокий и умеренный общий уровень невротичиости, причем высокий уровень преобладал у больных с обстипационным вариантом СРК и встречался в 56% случаев, тогда как у больных с диарейным и алгическим вариантом заболевания преобладали умеренно выраженные изменения в 70,59 и 73,6% случаев соответственно. У всех пациентов наблюдались разной степени выраженности психические расстройства. В случае СРК с обстипациями наиболее выражены аффективная напряженность и лабильность, ипохондрические, сексуальнее, дереализационные и диссомнические расстройства. При диарейнсм варианте заболевания преобладали тревожно-фобические, обсессивные расстройства, нарушения социальных контактов. Соматовегетативные расстройства в 100% случаев наблюдались во всех трех группах.

Результаты исследований также подтвердили имеющиеся сведения о том, что одним из вариантов личностных расстройств у пациентов с СРК является широкий спектр депрессивных проявлений. Наличие признаков депрессии было выявлено у 45% больных. При этом преобладала легкая степень депрессии ситуативного или невротического генеза (31,25%). Субдепрессивное состояние отмечалось в 12,5% случаев. При этом наибольший уровень депрессии наблюдался у больных с обстипациями и составлял 51,0713,34 балла, что соответствовало легкой степени депрессивных расстройств. В группах больных с диареей и алгическими проявлениями уровень депрессии составлял 47,88±2,82 и 46,79+5,41 балла соответственно.

У подавляющего числа пациентов с СРК выявлены повышенные уровни ситуационной и личностной тревожности. При этом показатели личностной тревожности преобладали у пациентов с диарейным синдромом и составляли 7,7 балла, что соответствовало высокому уровню тревожного расстройства. У больных с запорами и болевым синдромом уровень личностной тревожности составил 6,78 и 7,32 балла соответственно. Причем в случае СРК с диарейным вариантом структура тревожности формировалась в основном за счет эмоционального дискомфорта, социальных реакций защиты. При обстипационном и болевом варианте заболевания - за счет астенического, фобического компонентов и тревожной оценки перспективы.

Показатели ситуационной тревожности у всех пациентов с СРК при их интерпретации относились к умеренному уровню тревожности и в среднем составляли 4,57 балла при всех клинических вариантах заболевания. В структуре тревожности во всех трех группах преобладал астенический компонент.

Уровень невротизации преобладал у лиц женского пола. В группе СРК с алгическим вариантом выраженность невротизации составила - -

45,45 балла, что соответствовало высокому уровню данного расстройства. У больных с диарейным вариантом заболевания отмечался повышенный уровень невротизации - -31,29 балла. У лиц мужского пола выраженность невротизации во всех трех группах соответствовала повышенному уровню.

2. Характеристика нарушений кишечного микробиоценоза.

При изучении микробиоценоза кишечника было установлено, что общей особенностью изменений кишечной микрофлоры у данной категории пациентов является снижение содержания анаэробных микроорганизмов (бифидобактерий, лактобактерий) по сравнению с принятыми нормативами до уровня 4-6 lg КОЕ/г и эшерихий с неизмененной ферментативной активностью до 4-5 lg КОЕ/г. На этом фоне наблюдается размножение различных групп условно-патогенных аэробных микроорганизмов (энтерококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов, гемолитических микроорганизмов, лактозонегативных эшерихий) в среднем до уровня 4-5 lg КОЕ/г.

При этом наблюдались особенности в изменении микробиоценоза толстой кишки в зависимости от преобладающего клинического синдрома. Количество бифидобактерий равномерно снижено при всех клинических вариантах СРК. Снижение количества лактобактерий более выражено при диарейном и обстипационном вариантах заболевания (в 29,4% и 29,6% случаев соответственно), наименее выражено при СРК с болевым синдромом и метеоризмом (в 15,8% случаев). Кроме того, у пациентов с преобладанием диарейного синдрома в подавляющем числе случаев (64,7%) отмечалось уменьшение полноценных E.coli, увеличение количества условно-патогенной флоры (61,8%), рост St. aureus (26,5%), сапрофитического и эпидермального стафилококков (23,5%), в то время как у больных с обстипациями увеличивался рост лактозонегативной E.coli (40,7%), энтерококков (59,3%), наблюдалось появление гемолитических микроорганизмов (44,4%). В группе СРК с преобладанием болевого синдрома и метеоризма отмечалось умеренное увеличение условно-патогенных микроорганизмов (в 31,6% случаев) и эшерихий с измененными ферментативными свойствами (в 26,3% случаев).

Корреляционный анализ показал, что существует связь между концентрацией различных микроорганизмов в содержимом толстой кишки и клиническими симптомами заболевания. Так, при диарейном варианте СРК увеличение количества условно-патогенной флоры в толстой кишке ассоциировалось с интенсивностью абдоминального болевого синдрома (г = 0,44; р < 0,001), метеоризма (г = 0,42; р < 0,05), увеличением количества актов дефекации (г = 0,51; р < 0,001). При увеличении количества сапрофитического и эпидермального стафилококков отмечалось усиление болезненности и урчания толстой кишки при пальпации (г = 0,34; р < 0,05 и г = 0,32; р < 0,05 соответственно), повышение тонуса кишки (г = 0,31; р <0,05).

В случае СРК с обстипациями при уменьшении количества бифидобактерий наблюдалось усиление болей при дефекации (г = -0,35; р < 0,05), интенсивности болевого синдрома (г = -0,32; р < 0,05) и урчания толстой кишки при пальпации (г = 0,36; р < 0,05). Количество лактозонегативных эшерихий имело прямую связь с выраженностью метеоризма (г = 0,33; р < 0,05) и повышением тонуса толстой кишки (г = 0,42; р < 0,05). Имела место прямая связь между частотой актов дефекации и количеством бифидобактерий (г = 0,33; р < 0,05), лактобактерий (г = 0,32; р < 0,05) и обратная связь с количеством гемолитических микроорганизмов (г = -0,35; р < 0,05).

В случае СРК с преобладанием болевого синдрома и метеоризма при увеличении количества условно-патогенной флоры наблюдалось усиление частоты (г = 0,43; р < 0,05), интенсивности болевого синдрома (г = 0,50; р < 0,05), болезненности (г = 0,43; р < 0,05) и урчания толстой кишки при пальпации (г = 0,31; р < 0,05). Повышение интенсивности болей коррелировало с увеличением количества гемолитических микроорганизмов (г = 0,31; р < 0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало, что в случае преобладания диареи, болевого синдрома и метеоризма клиническая симптоматика заболевания сопряжена в основном с размножением факультативной микрофлоры, тогда как при СРК с обстнпационным синдромом клинические проявления связаны со снижением анаэробной составляющей микробиоценоза кишечника.

Закономерную связь изменений микробиоценоза кишечника и психических проявлений у больных СРК подтверждает наличие большого количества корреляционных зависимостей между ними. Так, в случае СРК с диарейным синдромом отмечалось повышение степени выраженности личностной тревожности при увеличении количества эпидермального и сапрофитического стафилококка (г = 0,31; р < 0.05). Уровень депрессивных расстройств имел прямую связь с повышением количества условно-патогенной флоры (г = 0,43; р < 0,05), золотистого стафилококка (г = 0,33; р < 0,05) и обратную связь с содержанием энтерококков в толстой кишке (г = -0,40; р < 0,05). При повышении количества золотистого стафилококка в толстой кишке отмечалось увеличение уровня астенических (г - 0,41; р < 0,05), обсессивных (г = 0,42; р < 0,05), соматовегетативных расстройств (г = 0,40; р < 0,05) и нарушения социальных контактов (г = 0,30; р < 0,05).

В случае СРК с обстнпационным синдромом при снижении количества бифидобактерий наблюдалось увеличение общего уровня невротичности (г = -0,42; р < 0,05), тревожно-фобических (г = -0,39; р < 0,05), соматовегетативных расстройств (г = -0,31; р < 0,05), расстройств сна (г = -0,41; р < 0,05), аффективной напряженности (г = -0,41; р < 0,05) и фобического компонента личностной (г = -0,33; р < 0,05) и ситуационной тревожности (г = -0,38; р < 0,05). Установлена отрицательная связь между количеством лактозопозитивных эшерихий и степенью выраженности тревожно-фобических (г = -0,52; р < 0,05), депрессивных (г = -0,43; р <

0,05), дереализационных расстройств (г = -0,39; р < 0,05).

При алгическом варианте СРК наблюдалось увеличение уровня ситуационной тревожности при снижении содержания бифидобактерий (г = -0,44; р < 0,05), эшерихий с типичными свойствами (г = -0,42; р < 0,05), сапрофитических стафилококков (г = -0,37; р < 0,05) и увеличении количества дрожжеподобных грибов (г = 0,49; р < 0,05). Уровень депрессии достоверно коррелировал с увеличением количества клостридий (г = 0,40; р < 0,05).

На основании выявленных взаимосвязей можно предположить, что у больных с обстипационным синдромом выраженность психоэмоциональных расстройств ассоциировалась с уменьшением количества облигатной флоры (бифидобактерий, лактобактерий, Е. coli с неизмененными ферментативными свойствами), тогда как при СРК с диареей уровень психических расстройств коррелировал с размножением условно-патогенных микроорганизмов.

Проведенные исследования показали, что соматические проявления СРК имеют связь с психическим статусом пациентов. В случае СРК с преобладанием диареи отмечалась корреляция между уровнем невротичности и всеми клиническими симптомами заболевания -частотой (г = 0,28; р<0,05), интенсивностью (г = 0,42; р<0,05) и купируемостью болей (г = 0,36; р<0,05), болями при дефекации (г = 0,32; р<0,05), метеоризмом (г = 0,44; р<0,05), урчанием в животе (г = 0,34; р<0,05). При увеличении количества актов дефекации наблюдалось повышение уровня диссомнических (г = 0,28; р<0,05), сексуальных (г = 0,30; р<0,05), соматовегетативных расстройств (г = 0,32; р<0,05), аффективной напряженности (г = 0,36; р<0,05). Тревожно-фобические расстройства имели прямые связи с интенсивностью абдоминальных болей (г = 0,32; р<0,05), болями при дефекации (г = 0,34; р<0,05). Наблюдалось повышение уровня депрессии при увеличении частоты (г = 0,34; р<0,05), интенсивности (г = 0,28; р<0,05), купируемости болей (г = 0,39; р<0,05), усилении болей при дефекации (г = 0,35; р<0,05), метеоризма (г = 0,38; р<0,05), урчания в животе (г = 0,41; р<0,001), частоты стула (г = 0,51; р<0,05).

У больных СРК с обстипационным синдромом при уменьшении количества актов дефекации достоверно повышался уровень тревожно-фобических (г = -0,33; р<0,05), депрессивных (г = -0,35; р<0,05), ипохондрических (г = -0,33; р<0,05), соматовегетативных (г = -0,48; р<0,05) расстройств, аффективной напряженности (г = -0,41; р<0,05), расстройств сна (г = -0,48; р<0,05), уровень личностной (г = -0,57; р<0,05) и ситуационной тревожности (г = -0,54; р<0,05). Личностная тревожность имела связь с увеличением частоты (г = 0,39; р<0,05) и интенсивности болей (г = 0,36; р<0,05), болезненности толстой кишки 1фи пальпации (г = 0,36; р<0,05). Уровень депрессии имел прямую связь с частотой (г = -0,47; р<0,05), купируемостью абдоминальных болей (г = 0,39; р<0,05) и болезненностью толстой кишки при пальпации (г = 0,34; р<0,05). Корреляционные связи также обнаружены между уровнем аффективной

напряженности и выраженностью метеоризма (г = 0,32; р<0,05), болями при дефекации (г = 0,38; р<0,05), длительностью купирования болевого синдрома (г = 0,38; р<0,05).

У больных с алгическим вариантом СРК отмечалось увеличение уровня тревожно-фобических (г = 0,40; р<0,05), астенических (г = 0,48; р<0,05), обсессивных (г = 0,44; <0,05), ипохондрических (г = 0,44; р<0,05), диссомнических расстройств (г = 0,48; р<0,05) и нарушения социальных контактов (г = 0,59; р<0,05) при усилении интенсивности абдоминальных болей. Усиление метеоризма коррелировало с повышением уровня ипохондрических расстройств (г = 0,38; р<0,05), расстройств сна (г = 0,54; р<0,05); усиление урчания в животе - с уровнем тревожно-фобических (г = 0,42; р<0,05), соматовегетативных расстройств (г = 0,44; р<0,05). Наблюдалось повышение уровня депрессии при увеличении выраженности болей при дефекации (г = 0,39; р<0,05), метеоризма (г = 0,62; р<0,001), урчания в животе (г = 0,51; р<0,05) и данных объективного осмотра - повышении тонуса толстой кишки на всем протяжении (г = 0,37; р<0,05), болезненности и урчания толстой кишки при пальпации (г = 0,58; р<0,001).

Таким образом, степень выраженности клинических симптомов заболевания ассоциирована с формированием более выраженного комплекса психических расстройств, которые в свою очередь формируют психологическую дезадаптацию больных и ухудшают прогноз заболевания.

3. Дифференцированный подход к терапии СРК.

Выявленные психические расстройства пациентов с СРК, тесно ассоциированые с клиническими проявлениями и характером изменений микробиоценоза толстой кишки, послужили основанием для комбинированной терапии заболевания с учетом выявленных изменений психического статуса и дисбиотических нарушений.

Анализ динамики содержания кишечных микроорганизмов на фоне терапии препаратом «Бифиформ» показал, что через 1 месяц от начала лечения отмечалось повышение количества бифидобактерий (р<0,05), лактобактерий (р<0,05), кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (р<0,05). На этом фоне наблюдалось достоверное снижение количества условно-патогенной микрофлоры, лактозонегативных эшерихий, эпидермального, сапрофитического и золотистого стафилококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, гемолитических микроорганизмов (р<0,05).

При сравнительном анализе динамики клинических проявлений СРК установлено значительное снижение выраженности симптомов заболевания вне зависимости от характера проводимой терапии. Однако при дополнительном назначении психокоррегирующей терапии сроки регрессии болевого и диспептического синдромов были в 2 раза меньшими по сравнению с таковыми у больных, получавших только синбиотическую терапию.

Динамическое исследование показателей психического статуса выявило закономерные преимущества: в группе больных, дополнительно получавших тразодон, отмечалось достоверное снижение показателя депрессивных расстройств. Средний суммарный балл по шкале «Депрессия» Цунга, отражающий тяжесть депрессивных проявлений, снизился с начальных 57,25 до 41,63 балла (28%) (рис.1). В группе, получавшей только синбиотическую терапию, также отмечалась тенденция к регрессии депрессивного состояния (с 48 до 43,67 баллов), однако эти изменения были статистически не значимы.

□Долечен« ■ Посгв лечения

Рисунок! Длнакмка дегресовнык гроявлений по шкале 1^нгаубагънькСРК на фонедифференцфсванной фармакотерапии, (по оси аба»<сс-группы больше, по оси орджат-баллы), *-р<0,05- разпнтсталспместдоспяерш

Снижение уровня личностной тревожности на момент окончания терапии составило 35,1%, ситуационной тревожности - 49,2% (рис.2). При этом достоверное снижение уровня личностной тревожности отмечалось уже к 14-му дню лечения (28,3%). Регресс уровня личностной тревожности происходил в основном за счет фобического компонента, который достоверно снизился уже к концу 1-й недели терапии. «Эмоциональный дискомфорт», «тревожная оценка перспективы» и «социальные реакции защиты» уменьшились ко 2-й недели лечения, астенический компонент - к концу 3-й недели.

Регрессия уровня ситуационной тревожности при

дополнительном применении тразодона отмечалась уже к концу 1-й недели лечения и составила 37,5%.

Личностей трввшмхпь Смуециожаятреесиность

■ Чоешдолечешя Поема после лечения

□2оемвдрлмния О 2 овма после лечения

Рмунж! Дмамка тревсинл появлений нафонедифференцхиа+сй терапии у багыъкСРК, (по оси абсцисс-изменен« показателейтрево«осш в зависимости от доводимого леча««, по оси орджвг-бапгъф *р0,05-разпмпсштс1твамдостовери

Кроме того, отмечалось достоверное снижение уровня основных психопатологических синдромов: общий уровень невротичности уменьшился на 33%, расстройства сна на 78,5%, депрессия - 53%, тревожно-фобические расстройства - 50%, аффективная лабильность -54%, аффективная напряженность - 55%, астенические расстройства -47,35%, сексуальные расстройства 62%. Уровень ипохондрических расстройств уменьшился на 53,48%, соматовегетативных расстройств - на 78% (таблица).

Таким образом, проведенное исследование подтверждает необходимость использования специальных подходов к диагностике и лечению больных с СРК, основанных на комплексной оценке и адекватной коррекции психосоматических проявлений и нарушений микробиоценоза кишечника.

Динамика показателей психического статуса у больных СРК на фоне дифференцированной терапии по данным симптоматического опросника невротических расстройств, баллы

Психические расстройства 1 схема 2 схема

До лечения После лечения До лечения После лечения

Уровень невротичности 7,38 ±0,45 4,94 ± 0,38* 6,35 ±039 5,62±0,40*

Тревожно-фобические 3,43 ± 0,44 1,71 ± 0,33* 2,62 ±0,70 2,31 ±0,58

Депрессивные расстройства 3,01 ±0,41 1,41 ± 0,32* 2,26 ±0,49 2,02 ± 0,47

Аффективная напряженность 3,74 ±0,54 1,68 ± 0,33* 1,99 ±0,44 1,64 ±0,41

Расстройства сна 3,91 ±0,70 0,84 ± 0,36* 2,58 ± 0,45 2,17 ±0,39

Аффективная лабильность 3,13 ± 0,55 1,44 ±0,41* 2,34 ±0,49 2,12 ±0,45

Астенические расстройства 3,78 ±0,56 1,99 ± 0,39* 3,18 ±0,60 2,86 ± 0,57

Сексуальные расстройства 2,69 ±0,70 1,02 ± 0,48* 1,52 ±0,57 1,39 ±0,54

Ипохондрические 3,74 ±0,64 1,74 ±0^3* 2,63 ± 0,55 2,41 ±0,51

Соматовегета-тивные 3,79 ±0,61 0,83 ±0,44* 2,12 ±0,51 1,9 ±0,47

* - различия статистически значимы (р<0,05)

1. У больных с синдромом раздраженного кишечника выявляются изменения психического статуса, находящиеся в тесной зависимости от клинического варианта заболевания. Наиболее выраженный комплекс психических расстройств имеют больные с преобладанием обстипаций, наименьший - с алгическим вариантом, промежуточный - с диарейным синдромом. При этом у больных с обстипационном вариантом преобладают депрессивные, дереализационные, ипохондрические, ананкастические, сексуальные расстройства, диссомнические расстройства; при диарейном варианте - тревожно-фобические, обсессивные расстройства, нарушение социальных контактов; при алгическом синдроме отмечается высокий уровень невротизации, аффективной напряженности и лабильности.

2. У больных с синдромом раздраженного кишечника изменения

кишечного микробиоценоза проявляются снижением содержания анаэробных микроорганизмов (бифидобактерий, лактобактерий) в среднем до уровня 4-6 1§ КОЕ/г и эшерихий с неизмененной ферментативной активностью до 4-5 КОЕ/г наряду с повышением количества условно-патогенных аэробных микроорганизмов (энтерококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов, гемолитических микроорганизмов, лактозонегативных эшерихий) в среднем до уровня 4-5 КОЕ/г.

3. У больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи, болевого синдрома и метеоризма клиническая симптоматика заболевания коррелирует с размножением факультативной микрофлоры (стафилококков, дрожжеподобных грибов, гемолитических микроорганизмов, лактозонегативных эшерихий) (р<0,05), тогда как при обстипационном варианте синдрома раздраженного кишечника клинические проявления связаны со снижением облигатной составляющей микробиоценоза кишечника (бифидобактерий, лактобактерий, эшерихий с типичными ферментативными свойствами) (р<0,05).

4. Имеется тесная сопряженность между характером изменений психического, микроэкологического статуса и клиническим проявлениями заболевания у больных с синдромом раздраженного кишечника. При этом выраженность психосоматических и дисбиотических расстройств пропорциональна тяжести течения заболевания.

5. Рациональная фармакотерапия синдрома раздраженного кишечника должна базироваться на сочетании использования препаратов, направленных на нормализацию микробиоценоза кишечника с психокоррегирующими средствами (антидепрессанты).

1. Для улучшения диагностики синдрома раздраженного кишечника и уточнения показаний к определенной тактики лечения наряду с использованием традиционных римских критериев и лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов необходимо оценивать количественный и качественный состав кишечного микробиоценоза, проводить анализ психического статуса больных с применением следующих методов психологического тестирования: симптоматического опросника невротических расстройств (ОНРСИ), шкалы «Депрессия» Цунга, интегративного теста тревожности (ИТТ), шкалы экспресс-диагностики уровня невротизации.

2. Для коррекции нарушений кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника вне зависимости от клинического варианта заболевания целесообразно применять препарат с синбиотическим действием «Бифиформ» в дозировке по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 4 недель.

3. При лечении больных с синдромом раздраженного кишечника, имеющих нарушения психического статуса с преобладанием депрессивных расстройств наряду с препаратами, нормализующими

микробиоценоз кишечника, следует включать в лечебный комплекс психокоррегирующее средство: антидепрессант с анксиолитической активностью тразодон («Триттико») в дозе 100 мг на ночь курсом не менее 1 месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Балукова Е.В. Клинические признаки хронического воспаления слизистой оболочки прямой кишки при синдроме раздраженного кишечника / О.И. Медведева, В.А. Горшков, Е.В. Балукова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 5-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2003".-СПб, 2003. - №2-3. - С. 104.

2. Балукова Е.В. Применение препарата "Макмирор" у больных с синдромом раздраженного кишечника / Е.В. Балукова // Тезисы "У_съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии." - М.: "Анахарсис", 2005. - С. 428.

3. Балукова Е.В. Исследование психосоматического статуса пациентов с синдромом раздраженного кишечника / Е.В. Балукова, Е.Б. Авалуева, О.И. Медведева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 6-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2004". - СПб, 2004. - С. 9.

4. Балукова Е.В. Опыт применения препарата "Бифиформ" у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / Е.Б. Авалуева, Е.В. Балукова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 6-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2004". - СПб, 2004. - С. 10.

5. Балукова Е.В. Опыт применения препарата "Макмирор" у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / Е.Б. Авалуева, Е.В. Балукова // Санкт-Петербургская медицинская ассамблея-2004 "Врач-провизор-пациент" : Материалы ассамблеи / под. ред. проф. Е.И. Ткаченко и доц. С.И. Ситкина. - СПб.: ООО "ФАРМиндекс", ООО "Гастро", 2004. -С.11-12.

6. Балукова Е.В. Дисбиотические нарушения у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / Е.В. Балукова, Е.Б. Авалуева, О.И. Медведева // "Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний", сборник научных трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова / под ред. А.В. Шаброва, В.Г. Маймулова - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004. - С.7.

7. Балукова Е.В. Психодиагностические аспекты и подходы к психофармакокоррекции в ведении больных с синдромом раздраженного кишечника: учебное пособие / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Т.Н. Жигалова, Е.В. Балукова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. -27с.

8. Балукова Е.В. Соматотропная и психотропная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника: методические рекомендации /

Ю.П. Успенский, Т.Н. Жигалова, Е.В. Балукова. - СПб, 2005. -16 с.

9. Балукова Е.В. Депрессивные проявления и их коррекция в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника / Е.И. Ткаченко, Е.В. Балукова, Ю.П. Успенский, Т.Н. Жигалова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - №3. - С. 21-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИТТ - интегративный тест тревожности

ОНРСИ - опросник невротических расстройств симптоматический СРК - синдром раздраженного кишечника

Подписано в печать 4.07.05. Тираж 100 экз. Заказ № 863 Санкт-Петербург, ООО «АБЕВЕГА», Московский пр., д. 2/6 Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 69-299