Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков республики Мордовия

Автореферат диссертации по медицине на тему Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков республики Мордовия

ВОСТРИКОВА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перииатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», в Республиканском Центре планирования семьи и репродукции МУЗ «Городской родильный дом №2» г.Саранска

доктор медицинских наук О.Н. Шалаев

О ф и ци а л ьн ы е о п п о и е нты:

доктор медицинских наук, профессор научный консультант Лечебно-диагностического Центра

«Высокие технологии медикал» Е.М. Демидова

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФППОВ ГО ВПО

«ММА им. И.М. Сеченова» К.Г. Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита состоится "_" ___ 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 1 17333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан "_ "_ 2009 г.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи со сложившимися в последние десятилетия неблагоприятными демографическими тенденциями проблема охраны репродуктивного здоровья населения РФ приобрела особую актуальность. Отрицательный естественный прирост численности населения усугубился количественным и качественным снижением репродуктивного потенциала страны. Прогрессирующее падение в последнее десятилетие показателя удельного веса детей в возрасте 0-17 лет в общей структуре населения наряду со стабильным ухудшением показателей их соматического здоровья создали реальную угрозу депопуляции и успешной реализации репродуктивной функции будущими родителями.

По данным Росстата (2009), за период 1997-2008гг. доля детей и подростков в возрасте 0-17 лет в общей структуре населения РФ снизилась на 25,2% (с 25% в 1997г. до 18,7% в 2008г., р<0,05). Уже к началу 2000г. лиц пенсионного возраста в стране было на 1,1 млн. человек больше, чем детей, а в 41 субъекте РФ доля детей 0-17 лет составляла менее пятой части населения. Вместе с тем показатель общей заболеваемости на 100 000 детей и подростков обоего пола в среднем за период 2003-2007гг. достиг 405 541 (МЗСР РФ, 2008).

Необходимость экстренных мер, направленных на улучшение репродуктивного потенциала нынешних девочек и девушек-подростков - матерей следующего поколения, легла в основу «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года». Среди ее задач названо «улучшение репродуктивного здоровья населения», а «укрепление здоровья детей и подростков» объявлено одним из приоритетов демографического развития страны. Социальный заказ на разработку и внедрение «. соответствующих программ обеспечения ранней диагностики и качественного лечения нарушений репродуктивного здоровья . подростков, развития новых подходов к их гигиеническому и нравственному воспитанию, подготовке к семейной жизни. » побуждает медицинскую науку к изучению различных аспектов сохранения и укрепления здоровья молодежи, прежде всего девушек-подростков - будущих матерей.

Репродуктивное здоровье подростков, наиболее уязвимых в отношении негативного влияния окружающей среды и социума, в современных условиях представляет собой сложную проблему, далекую от окончательного решения. Изменение модели репродуктивного поведения подростков в последние десятилетия, во многом социально детерминированное (Абрамова Ю.В., 2004; Крутова В.А., Чулкова A.M., 2009; Аккузина О.П. с соавт., 2009), способствовало значительному росту их фертильности, высокой частоте подростковых абортов, гинекологических заболеваний и нарушений, материнской заболеваемости и смертности юных женщин (Радзинский В.Е., 2002; Хамоши-на М.Б., Кайгородова Л.А., Несвяченая JI.A., 2007; Шарапова Л.Е. с соавт., 2008; Shelia G., 2008). По данным МЗСР РФ (2008), в период 2003-2007гг.

каждый десятый аборт в России стабильно приходился на возраст до 19 лет (2007г. - 9,7%, р>0,1%), показатель заболеваемости расстройствами менструации на 100 ООО женщин 15-17 лет возрос на 22% (2007г. - 4479,4, р<0,05), сальпингитом, оофоритом - на 15,7% (2007г. - 1434,8, р>0,1), осложнениями беременности, родов и послеродового периода - на 13,6% (2007г. - 1776,3, Р>0,1).

В последние десятилетия в разных регионах РФ проведены многочисленные исследования различных аспектов формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков (Кротин П.Н., 1998; Сандолина И.В., 2000; Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005; Андреева В.О., 2008). Целый ряд публикаций посвящен особенностям репродуктивного поведения, гинекологической заболеваемости девушек-подростков, изучению факторов риска формирования нарушений репродуктивного здоровья, возможностей их прогноза и профилактики (Попова Е.С., 2002; Киселева Г.Г., 2004; Новиц- кая И.А., 2006; Алиева H.A., 2007; Сивохина Т.А., 2008; Лободина И.М., 2008; Яхонтова М.А., 2009). Заслуживают внимания многочисленные работы, обобщающие опыт организации и повышения эффективности лечебно-профилактической и медико-социальной помощи девушкам-подросткам (Егорова Г.Н., 2002; Таенкова A.A., Таенкова И.О., 2003; Гуляева A.B., 2003; Андреева В.О., 2008; Зарипов Т.Ш., Трубин В.Б., Глебова H.H., 2009).

Полученные авторами данные подтверждают прогрессивное снижение индекса здоровья современных девушек-подростков, отсутствие тенденции к снижению распространенности гинекологических заболеваний, высокую частоту отклонений в физическом и половом развитии, а также нарушений сексуального и репродуктивного поведения, которое связано с риском абортов и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Вместе с тем, наряду с существованием ряда общих закономерностей, результаты проведенных исследований свидетельствуют о существенных отличиях в характере становления репродуктивной системы и формирования конечного уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих на различных территориях страны (Бугрова О.Г., Можаров A.B., Шелагинова И.Г., 2003; Сарбаше-ва М.М., 2006; Данилова И.М., 2008; Гатагажева З.М., Ферзаули Х.М., 2009; Асланян И.Э., 2009; Блинова A.A. с соавт., 2009).

Реально существующая система организации медицинской помощи девушкам-подросткам в области охраны репродуктивного здоровья в современных условиях требует реорганизации с учетом имеющихся региональных ресурсов. Для научного обоснования их рационального и эффективного использования необходимо располагать объективной информацией о состоянии репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих на конкретной территории, с учетом влияния на него комплекса факторов, включая медико-социальные и эколого-географические (Хамошина М.Б., 2005).

географическим параметрам, влияющим на здоровье женщин, детей и подростков, уровень которого является индикатором социально-экономического и экологического благополучия региона. Большинство населения РМ проживает в районных центрах и сельской местности. Экологическое состояние большинства городов и сел республики характеризуется как неблагоприятное, преимущественно за счет загрязнения воздушного бассейна тяжелыми металлами и пылью. В связи с климато-географическими особенностями территории зимой создаются предпосылки для накопления поллютантов, весной и осенью - пыли, в том числе цементной, что способствует формированию региональных особенностей соматической заболеваемости, влияющей на становление и функцию репродуктивной системы (Кузнецова И.В., 2005; Логинова H.H., 2007). Социально-демографическая ситуация в РМ отражает общероссийские тенденции, однако они выражены в значительно большей степени. По данным официальной статистики, суммарный показатель рождаемости не обеспечивает даже простое воспроизводство населения (в 2006г. - 1,135; РФ - 1,296), а показатель общей смертности, стабильно опережая общероссийский (в 2006г. - 16,7%о; РФ - 15,2%о), вдвое превышает уровень рождаемости (в 2006г. соответственно 16,7%о и 8,7%о, р<0,01).

Существует необходимость углубленной оценки ситуации в области репродуктивного здоровья и поведения населения РМ, в первую очередь девушек-подростков, формирующих его репродуктивный резерв. Однако комплексных многоплановых исследований репродуктивного здоровья девушек-подростков в регионе до настоящего времени не проводилось, что и определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков в современных медико-демографических, социально-культурных и эколого-географических условиях Республики Мордовия.

1. Выявить особенности репродуктивного поведения и соматического здоровья девушек-подростков, проживающих в Республике Мордовия.

2. Определить особенности морфофункционального становления репродуктивной системы девушек-подростков в регионе.

3. Изучить гинекологическую заболеваемость, распространенность и структуру основных заболеваний и нарушений репродуктивной системы девушек-подростков изучаемой когорты.

4. Выявить комплекс факторов, формирующих уровень репродуктивного здоровья девушек-подростков Республики Мордовия.

5. Разработать и внедрить систему региональных мероприятий, направленных на повышение репродуктивного потенциала девушек-подростков, проживающих в регионе.

Сформирована концепция охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков РМ и впервые определены региональные особенности их репро-

дуктивного здоровья и поведения в современных условиях. Уточнены региональные особенности патогенеза основных нарушений периода становления репродуктивной системы, факторы риска гинекологической заболеваемости девушек-подростков.

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение региона комплекс научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения и активную профилактику его нарушений у девушек-подростков, повышение уровня репродуктивного потенциала будущих матерей, повышение квалификации врачей по вопросам охраны репродуктивного здоровья подростков и гинекологии детского и подросткового возраста.

Научно обоснованы перспективные медико-организационные направления повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков на будущее десятилетие: создание на базе Республиканского Центра планирования семьи и репродукции (РЦПСР) регистра девочек и девушек-подростков (мониторинг здоровья); повышение уровня репродуктивного образования подростков; привлечение служб психологической помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты населения для подготовки девушек-подростков к материнству; внедрение новых технологий в деятельность региональной службы гинекологии детского и подросткового возраста; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы; повышение квалификации врачей и специалистов, работающих с подростками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Республика Мордовия - регион высокого медико-социального и эко-лого-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья современных девушек-подростков, численность и состояние здоровья которых определят депопуляционные тенденции территории в ближайшее десятилетие.

2. Региональными особенностями репродуктивного здоровья девушек-подростков Мордовии являются: ранний сексуальный дебют (к 16 годам -59,8%), высокий промискуитет (18,1%), высокая частота подростковых абортов (10,2% от общего числа абортов, из них 48,4% - у повторнобеременных); тенденция к замедлению темпов морфофункционального становления репродуктивной системы (30,7%) на фоне высокой частоты отклонений (27,3%) и дисгармоничности (33,3%) физического развития; низкий уровень соматического здоровья, обусловленный высокой распространенностью (1278,5%о) хронических экстрагенитальных заболеваний (ХЭГЗ) с преобладанием в их структуре болезней органов и систем, контролирующих морфофункциональ-ное становление репродуктивной системы (дыхания, пищеварения, мочеполовой системы); высокая распространенность гинекологических заболеваний (1186,7%о) с преобладанием в их структуре нарушений менструального цикла (31,3%) и воспалительных заболеваний гениталий (20,5%).

3. Нарушения репродуктивного здоровья девушек-подростков Республики Мордовия формируются под влиянием комплекса характерных для региона эколого-географических и медико-социальных факторов, среди которых ведущими являются: высокая степень техногенного загрязнения территории (тяжелые металлы, пыль) и низкий уровень информированности девушек-подростков по вопросам профилактики нежелательной беременности и ИППП. Это предопределяет высокую частоту развития экозависимых ХЭГЗ (72,0%) и нарушений репродуктивного поведения, что, в свою очередь, способствует формированию отклонений в половом развитии девушек-подростков (30,7%), гинекологических заболеваний и нарушений (45,0%) и повышает риск нежелательной беременности, которая преимущественно заканчивается абортом (91,4%).

4. Эффективная реализация региональной системы мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих на конкретной территории, возможна на базе республиканских Центров, способных обеспечить и контролировать оказание им гинекологической помощи с учетом возрастных особенностей; раннее выявление контин-гентов риска нарушений репродуктивного здоровья и поведения, организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы; проведение информационно-образовательной работы с подростками; повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА: Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712, а также реализации на территории РМ основных направлений «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года» и приоритетных национальных проектов «Образование» и «Здоровье» РФ.

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу МУЗ «Городской родильный дом №2» г.Саранска, РЦПСР, лечебно-профилактических учреждений РМ; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета дружбы народов. На основании полученных результатов составлены и внедрены в практику здравоохранения региона методические рекомендации «Факторы риска и профилактика гинекологических заболеваний и нарушений у девушек-подростков Республики Мордовия». Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Апробация диссертационной работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика -платформа женского здоровья» (Москва, 2009); конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатоло-гии» (Украина, Судак, 2009); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»; IX Юбилейном Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 4 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 408 источников, из них 282 - на русском и 126 - на иностранных языках.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами были выбраны четыре основных направления исследования: выявление особенностей репродуктивного поведения девушек-подростков, а также факторов, их определяющих; изучение региональных особенностей морфофункционального становления репродуктивной системы и факторов, их формирующих; изучение гинекологического здоровья девушек исследуемой группы и факторов, его определяющих; обоснование, внедрение и оценка эффективности предложенной системы региональных мероприятий по оптимизации уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих в республике.

Настоящее исследование проводилось на базе РЦПС МУЗ «Городской родильный дом №2» г.Саранска (гл. врач - Л.В. Ветчинкина). В исследование также были включены женские консультации и учреждения образования г.Саранска, а также Ардатовского, Атяшевского, Чамзинского и Торбеевско-го районов РМ.

Для изучения особенностей репродуктивного поведения исследуемая группа была сформирована в соответствии с критериями включения (возраст 14-18 лет) методом сплошного отбора при проведении информационно-образовательной работы с подростками и профилактических осмотров организованных коллективов учащихся (п=3500). Девушки-подростки исследуемой группы, после получения их согласия на участие в исследовании, были подвергнуты анкетированию по специально разработанной анкете-опроснику.

Изучение клинико-эпидемиологических особенностей становления репродуктивной системы и гинекологической заболеваемости проводилось в

статистической совокупности, сформированной из 300 девушек исследуемой группы. Объем и методы обследования представлены в табл.1.

_Объем и методы исследования _

Методы исследования Объем выборочной совокупности Предмет исследования Базы исследования

Анкетирование по специально разработанной анкете-опроснику 3500 девушек 14-18 лет Репродуктивное поведение девушек-подростков Учебные заведения г.Саранска, Арда-товского, Атяшев-ского, Чамзинского, Торбеевского районов РМ, РЦПСР

Изучение территориальных показателей абортов и заболеваемости подростков 15-17 лет по данным официальной статистики Росстата, Минздрава РМ Справочно-информационные материалы МЗСР РФ и Минздрава РМ за 2003-2008гг. Уровень, структура и динамика общей и гинекологической заболеваемости

Изучение уровня соматического здоровья девушек-подростков. 300 девушек 14-18 лет (случайный отбор из числа подлежавших профилактическому осмотру, с учетом рандомизации по возрасту и получения согласия участвовать в исследовании) Распространенность и структура гинекологических заболеваний и нарушений, оценка уровня полового развития у девушек исследуемой группы РЦПСР

Изучение заболеваемости по данным целевого гинекологического осмотра. Клиническая антропометрия, оценка уровня полового развития.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза

Вагиноскопия 119 девушек 14-18 лет

Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и цервикально-го канала 165 девушек 14-18 лет

Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикально-го канала 295 девушек 14-18 лет

Исследование уровня гормонов в сыворотке крови (иммуноферментный анализ) 222 девушки 14-18 лет

Разработка и внедрение системы мероприятий по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков. 3500 учащихся школ,студенток колледжей, вузов Оценка медико-социальной эффективности внедрения системы мероприятий РЦПСР, детская городская больница №1, женские консультации, учебные заведения г.Саранска, районов РМ

Данные, полученные в результате обследования, вносили в персональный «Паспорт репродуктивного здоровья». При выявлении заболеваний или нарушений репродуктивной системы девушки-подростки направлялись в РЦПСР для комплексного амбулаторного или стационарного (по показаниям) обследования с последующим внесением уточненных данных в паспорт репродуктивного здоровья.

Методологической основой решения задач четвертого направления явился системный подход, который состоял в применении клинико-эпиде-миологического метода (анализ и обобщение отчетов Министерства здравоохранения РМ); метода экспертных оценок; собственно экспериментального метода, который заключался во внедрении в действующую практику здравоохранения разработанной системы региональных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного здоровья девушек-подростков.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и %2. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0). Для проведения корреляционного анализа использовались методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции г > 0,75 связь оценивалась как сильная, при г > 0,25, но < 0,75 - как умеренная, и при г < 0,25 - как слабая. Поиск закономерностей группировки и взаимосвязи изучаемых признаков был реализован с помощью кластерного анализа с использованием методов наиболее удаленных соседей, взвешенного попарного среднего, метода Варда, гипотеза относительно числа кластеров по переменным проверялась методом К средних. Исследование проводилось в период 2004-2008гг.

Результаты исследования и их обсуждение.

РМ относится к территориям с преобладанием регрессивного типа воспроизводства населения и наличием устойчивых тенденций к депопуляции. Особенностью территории является стабильно высокий уровень общей смертности населения, практически вдвое превышающей рождаемость (табл.2).

Естественный прирост (убыль) населении Республики Мордовия __ в 1999-2008 гг. (тыс. человек) ____

Показатели 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рождаемость 7,5 7,7 7,6 7,9 8,3 8,8 8,6 8.7 9,1 9,8

Общая смертность 15,1 15,9 15,4 16,3 17,0 17,1 17,1 16,7 15,8 15,8

Естественный прирост (убыль) -7,6 -8,3 -7,8 -8,4 -8,7 -8,2 -8,5 -7,7 -6,7 -6,0

Вместе с тем, по данным Госкомстата (2008 г.), убыль населения РМ в последние годы происходит также за счет детей в возрасте от 0 до 17 лет,

при этом темп ее в 1,4 раза превышает общероссийский (р<0,001). За период 2003-2008гг. доля детей и подростков 0-17 лет в возрастной структуре населения РМ снизилась на 16,9% (2003г. - 20,7%; 2008г. - 17,2%, р<0,001). Удельный вес детей возрастной группы 0-14 лет уменьшился на 11,4% (2003г. - 14,9%; 2008г. - 13,2%, р<0,01), подростков 15-17 лет - на 21,6% (2003г. - 5,1%; 2008г. - 4,0%, р<0,01). В то же время темп снижения аналогичного показателя для возрастной группы 0-17 лет в целом по РФ составил всего 12,2% (2003г. - 14,9%; 2008г. - 13,2%, р<0,01).

Проведенный анализ показал, что девочки и девушки-подростки в РМ составляют 49,0% от общего числа населения 0-17 лет, из них 75,7% приходится на долю девочек 0-14 лет, 24,3% - на долю девушек 15-17 лет. Преимущественно девочки и девушки проживают в районах республики (63,0%). За анализируемый период их количество снизилось на 23,0% (2003г. - 95,7 тыс. чел.; 2008г. - 73,7 тыс. чел., что составило соответственно 10,8% и 8,8% от общей численности населения, р<0,001). В сложившейся ситуации следует ожидать закономерного снижения воспроизводства населения в ближайшее десятилетие, что повышает актуальность изучения состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков региона с учетом их предстоящего материнства.

Проведенное исследование наличия у 3500 девушек-подростков репро-дуктивно значимых вредных привычек позволило подтвердить характерную для последних десятилетий тенденцию к росту их распространения среди подростков (Радзинский В.Е., 2002; Хамошина М.Б., 2005; Кротин П.Н., Куликов A.M., Кожуховская Т.Ю., 2006). Установлено, что показатель распространенности вредных привычек в изучаемой когорте существенно ниже в сравнении с территорией Приморского края (72,3% против 81,3%, р<0,01), однако выше, чем в г.Красноярске - 62,9%, р<0,01) (Глебова Т.К., Филип- пов A.C., 2002; Хамошина М.Б., 2005).

Полученные данные свидетельствуют о том, что потребление алкоголя у девушек-подростков РМ отмечается в 1,6 раза реже по сравнению со сверстницами, проживающими в Приморском крае (47,5% против 77,5%, р<0,01), но в 3,5 раза чаще по сравнению с Санкт-Петербургом (13,3%, р<0,001). Этот показатель в 3,1 раза выше, чем у девушек-подростков г.Барнаула (15,2%, р<0,001) и в 2,4 раза выше, чем в регионе Алтайского края (20,0%, р<0,01). В то же время уровень распространенности табакокурения в исследуемой когорте вдвое превышает таковой в Алтайском крае (52,2% против 24,9%, р<0,01), в 1,9 раза - в Санкт-Петербурге (27,8%, р<0,01), в 1,7 раза - в г.Барнауле (30,0%, р<0,01) и в 1,4 раза (р<0,01) - в Приморском крае - 38,5% (Кротин П.Н., 2001; Хамошина М.Б., 2005; Данилова И.М., 2008).

Проведенный анализ показал, что в современных условиях 46,6% девушек-подростков 14-18 лет, проживающих в РМ, сексуально активны. Это значительно меньше в сравнении с приморскими девушками-подростками (82,6%, р<0,001) и практически соответствует показателю по г.Москва (50,1%, р>0,1). Вместе с тем по частоте сексуального дебюта в возрасте до 15

лет девушки РМ существенно опережают сверстниц Москвы (9,2% против 5,6%, р<0,01), и соответствуют показателю, характерному для региона Приморского края (10,7%, р>0,1) (Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005).

Средний возраст сексуального дебюта в изучаемой когорте составляет 15,8±0,03 лет, что совпадает с данными по Алтайскому краю (15,8±0,04 лет) (Данилова И.М., 2008). Девушки РМ начинают половую жизнь в среднем на 10 месяцев раньше их приморских сверстниц (Хамошина М.Б., 2006). Доля девственниц среди 16-летних жительниц РМ составляет 40,2%, что в 1,3 раза ниже в сравнении с девушками-подростками г.Санкт-Петербурга и Приморского края (50,6%., р<0,01) (Кротин П.Н., 1998; Хамошина М.Б., 2006).

Настоящее исследование выявило, что для девушек РМ, в отличие от сверстниц Приморского края и г.Москвы, более приемлем промискуитет. Среди сексуально активных респонденток 14-18 лет 43,0% указывают на наличие двух и более половых партнеров, в том числе 28,5% - двух, 14,5% -трех и более. Одного полового партнера в анамнезе к 18 годам имеют 45,7% девушек изучаемой когорты, что соответствует показателю для г.Москва (46,5%, р>0,1), но в 1,6 раза ниже такового для Приморского края (74,5%, р<0,01). Вместе с тем на наличие трех и более партнеров указывает более чем каждая пятая из них (18,1%), что в 2,2 раза меньше по сравнению со сверстницами г.Москвы (40,1%, р<0,01), но в 3,4 раза выше, чем в Приморье (5,3%, р<0,01) (Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2006).

Данные, полученные в ходе настоящего исследования, подтверждают точку зрения целого ряда авторов (Кротин П.Н., Кожуховская Т.Ю., Товстуха Е.А., 2006; Беляева М.А., 2008; Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., 2009), которые полагают, что особенности репродуктивного поведения современных девушек-подростков предопределяет их низкая информированность по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и нежелательной беременности, фактически - аборта.

Установлено, что более половины девушек-подростков РМ (57,0%) практически незнакомы со средствами контрацепции. Это в 7,4 раза превышает аналогичный показатель среди девушек-подростков Приморского края (77%, р<0,01) (Хамошина М.Б., 2005). Обращает на себя внимание тот факт, что у девушек возрастных групп 14-17 лет уровень нулевой информированности остается постоянным (соответственно в 14 лет - 58,0%, в 15 лет -60,0%, в 16 лет - 60,9%, в 17 лет - 60,0%), и только в группе 18-летних подростков он существенно снижается (43,0%, р<0,01). Наиболее известными подросткам Мордовии методами контрацепции являются презервативы (72,1%) и гормональные контрацептивы (15,8%), тогда как их московским сверстницам хорошо известны презервативы (94,8%, р<0,01), гормональные контрацептивы (92,6%о, р<0,001) и прерванный половой акт (83,3%), а девушкам-подросткам Приморского края - презервативы (89,2%, р<0,01), внутриматоч-ные контрацептивы (58,5%) и гормональные таблетки (57,9%, р<0,01) (Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005).

Установлено, что частота использования сексуально активными девушками изучаемой когорты каких-либо методов контрацепции отражает общероссийские тенденции (70,0%; г.Москва - 72,0%, Приморский край - 74,8%, р>0,1). Вместе с тем их приверженность к регулярному предохранению от нежелательной беременности (38,5%) сопоставима с территорией Приморья (38,7%, р>0,1), но в 1,5 раза ниже в сравнении с Москвой (57,6%, р<0,05) (Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005).

Среди применяемых девушками Мордовии методов контрацепции (рис.1) преобладают низкоэффективные - презервативы (57,9%) и спермици-ды (31,5%), что аналогично территории Приморского края - презервативы (66,4%), прерванный половой акт (39,3%) и спермициды (31,9%).

Рис.1. Методы контрацепции, используемые девушками-подростками.

Вместе с тем частота использования презервативов в изучаемой когорте в 1,2 раза ниже в сравнении с приморскими сверстницами (р<0,05). Суммарная доля современных методов в структуре используемых методов контрацепции составляет 13,3%, что сопоставимо с территорией Приморья (14,6%, р>0,1), но в 1,5 раза ниже по сравнению с г.Москва (20,3%, р<0,01) (Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005). Среди причин отказа от применения средств контрацепции у респондеиток исследуемой группы лидируют их высокая стоимость (45,2%) и мнение партнера (24,4%).

Проведенное исследование выявило, что приоритетным источником информации о средствах и методах контрацепции и профилактики ИППП у реслонденток изучаемой когорты являются сверстники (друзья, подруги -64,2%). Это в 1,4 раза превышает аналогичный показатель у приморских девушек-подростков (44,6%, р<0,01). На членов семьи как источник сведений по вопросам профилактики ИППП и аборта указывает лишь каждая десятая девушка-подросток, что в 6 раз ниже в сравнении с территорией Приморского края (59,8%, р<0,01). Учитывая низкий уровень информированности родителей и старших членов семьи о современных методах контрацепции, нельзя исключить преобладание в данной ситуации позитивного аспекта. Вместе с тем наблюдается чрезвычайно низкая частота получения подростками РМ

а посткоитальнан контрацепция

ожидаемо достоверной информации от медицинских работников (13,0%), которая в 3,8 раз меньше таковой в сравнении с девушками-подростками Приморья (50,0%, р<0,01) (Хамошина М.Б., 2005).

Установлено, что в изучаемой когорте только каждая десятая девушка (11,0%) получает сведения о контрацепции и профилактике ИППП из средств массовой информации (СМИ), в том числе Интернета (6,0%) и печатных источников (2,0%), в то время как все опрошенные девушки-подростки Приморского края указывают на СМИ как основной источник данных по интересующим их вопросам (100,0%, р<0,01). В результате 95,5% девушек старше 14 лет (в Приморье - 29,8%, р<0,001) (Хамошина М.Б., Кайгородова JI.A., Несвяченая Л.А., 2006) отмечают наличие дефицита соответствующей информации, что во многом предопределяет особенности их репродуктивного поведения.

У 81 (5,6%) из 1445 сексуально активных девушек-подростков были беременности, что соответствует данным по г.Барнаулу (7,2%, р>0,1), но в 1,6 раза ниже приморского показателя (9,0%, р<0,01) (Хамошина М.Б., 2005; Данилова И.М., 2008). Наиболее часто первая беременность наступала в 17 лет (44,4%, в Приморье - 42,9%, р>0,1). Ее исход был связан преимущественно с абортом (87,7%), что выше показателя по Приморскому краю (81,6%, р>0,1), но значительно ниже такового для г.Красноярска (Глебова Т.К., Филиппов A.C., 2002). Вместе с тем соотношение родов к абортам для первой беременности в изучаемой когорте составило 1,0:10,6, что значительно отличается от территории Приморья (1,0:4,1) и г.Москвы (1,0:2,3) (Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005).

В связи с этим нами был проведен анализ структуры 45790 абортов, произведенных в РМ за период 2004-2008гг., который показал, что на возрастную группу до 19 лет приходится 10,2% (4658), в том числе до 14 лет включительно - менее 1% (16). При этом из общего числа абортов, выполненных первобеременным женщинам (6750), доля абортов у подростков составляет всего 35,6% (2405), а доля первобеременных в общей структуре абортов в возрасте до 19 лет - лишь 51,6%. Соответственно, остальные 48,4% девушек прерывают уже не первую беременность.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, подтверждающих негативное влияние неблагоприятных социальных и эколо-го-географических факторов на здоровье населения РМ (Степанов H.A., Ар-шинова Т.И., 2005; Логинова H.H., 2007; Буралкина H.A.,2008). Мы считаем, что ухудшение социальных и экологических условий проживания в последние десятилетия способствовало формированию типичных для региона особенностей соматического здоровья подростков, что, в свою очередь, предопределяет характер становления репродуктивной системы будущих матерей. Этого же мнения придерживается абсолютное большинство исследователей (Цатурян С.Я., 2003; Транковская Л.В., 2004; Новицкая И.А., 2006; Мирзоева М.М., Омаров Н.С.-М., Нурмагомедова С.С., 2008; Гречко Е.Ю., 2009; Горин B.C., Чернякина О.Ф., Бахаев В.В., 2009; Крамарский В.А. с соавт.. 2009). По

данным Минздрава РМ (2008), в структуре общей заболеваемости подростков 15-17 лет преобладают болезни органов дыхания, системы пищеварения и мочеполовой системы, уровни которых имеют стабильную тенденцию к росту. В период 2005-2008 гг. уровень обшей заболеваемости подростков в регионе увеличился на 9,6% и составил 1055,4%о, при этом наибольший рост показателей (р<0,05-0,01) произошел в «экозависимых» классах болезней: органов пищеварения - на 27,3% (64,8%о), эндокринной системы - на 21,4% (30,1%о), органов дыхания - на 14,2% (505,9%о), нервной системы и органов чувств - на 13,4%) (42,2%о).

Результаты настоящего исследования подтверждают высокую распространенность ХЭГЗ среди девушек-подростков РМ (1278,6%о), которая в исследуемой группе с возрастом имеет тенденцию к росту (938,7%ов 14-15 лет, 1486,5%ов 16-18 лет, р<0,05). Как видно из диаграммы, представленной на рис.2, в их структуре лидируют классы болезней органов и систем, активно участвующих в обеспечении морфофункционального становления репродуктивной системы (рис.2), что в современных условиях характерно для многих регионов РФ, в том числе Приморского края (болезни органов пищеварения -22,6%, мочеполовой системы - 15,0%, органов дыхания - 14,8%), г.Барнаула (болезни органов дыхания - 36,2%, мочевыделительной системы - 11,3%), Алтайского края (болезни органов дыхания - 35,6%, органов пищеварения -9,4%) (Хамошина М.Б., 2005; Данилова И.М., 2008). Вместе с тем у девушек Москвы преобладают болезни органов дыхания (25,5%) и соматотрофная дисфункция (16,1%>), у девушек Санкт-Петербурга - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (22,9%) и болезни нервной системы и органов чувств (16,5%) (Кротин П.Н., 1998; Савельева И.С., 2004).

■ Некоторые- инфекционные и паразитарные

■ Бол«мни кроои. кроветворных органов

ш Болечии эндокринной системы, расстройства

5 питании и нарушении обмена веществ 3 * Волкчнн нервной системы

ш Болезни органов дыхания

и £ч>л*чни органов пищеварения

Рис.2. Структура ХЭГЗ у девушек-подростков исследуемой группы.

Обращает на себя внимание значительно более низкий удельный вес болезней системы кровообращения в сравнении с приморскими сверстницами (3,0% против 13,9%, р<0,05). В то же время заболевания мочеполовой системы у девушек-подростков исследуемой группы наблюдаются в 4,5 раза чаще, чем у девушек, проживающих в Москве (20,7% против 4,6%, р<0,01) (Цатурян С.Я., Семятов С.Д., 2001).

Проведенный анализ позволил выявить различие в показателях заболеваемости между девушками-подростками, проживающими в городе и в сельской местности РМ. Установлено, что для сельских девушек характерны более высокие показатели заболеваемости болезнями эндокринной системы, расстройства питания, обмена веществ (t=2,3), в том числе сопровождающимися нарушениями полового развития (t=2,4), и белково-энергетическая недостаточность (t=3,0), тогда как для юных горожанок - болезнями нервной системы и органов чувств (t=2,0) и костно-мышечной системы и соединительной ткани (t=2,0).

Результаты настоящего исследования подтверждают точку зрения многих авторов о ретардации физического развития подростков в последнее десятилетие (Алешина Е.И., 2000; Лебедева Т.Б., Баранов А.Н., 2003; Лучани-нова с соавт., 2003; Хамошина М.Б., 2005; Сарбашева М.М., 2006; Данилова И.М., 2008). Клиническая антропометрия позволила выявить отклонения в физическом развитии у 27,3% девушек, в том числе у 1,7% - выраженные. При этом у 17,0% обнаружены отклонения в показателях длины (8,7% - сниженные, 8,3% - повышенные), у каждой четвертой (24,0%) - в показателях массы тела (14,7% - сниженные, 9,3% - повышенные). В целом полученные результаты не противоречат показателям девушек-подростков Приморского края (Хамошина М.Б., 2005), однако доля лиц, имеющих сниженные показатели массы тела, в исследуемой группе в 1,7 раза выше (14,7% против 8,8%, р<0,01). В то же время подростки изучаемой когорты опережают по показателям длины и массы тела девушек Подмосковья (Соколова И.И. с соавт., 1998). В сравнении со сверстницами Санкт-Петербурга они чаще имеют нормальное питание (76,0% против 49,9%, р<0,01) и реже - избыточную массу тела (8,0% против 17,5%, р<0,05) или ожирение (1,3% против 12,2%, р<0,01). Вместе с тем их отличает более высокая частота дисгармоничного развития (33,0% против 17,2%, р<0,01) (Кротин П.Н., 1998).

Комплексная оценка полового развития девушек-подростков позволила выявить тенденцию к замедлению его темпов - задержка формирования вторичных половых признаков и становления менструальной функции наблюдается у каждой третьей (30,7%) девушки, что соответствует показателю, типичному для региона Приморского края (31,2%, р>0,1). В то же время у 26,4% девочек 14 лет выявлено опережение возрастных темпов полового развития, за счет ускорения развития лобкового и аксиллярного оволосения -«неправильный пубертат» (Гуркин Ю.А., 2001) (табл.3).

Наиболее выражена тенденция к задержке формирования молочных желез (к 18 годам - 14,0%). Отставание от нормативов их развития (Tanner J., 1969; Frasier S., 1980) в возрастной группе 14-17 лет констатировано у каждой пятой (в 14-15 лет - 22,5%, в 16-17 лет - 20,8%). Менее выражена задержка формирования лобкового оволосения, стадия его развития к сроку предполагаемого менархе соответствует норме в 79,2% наблюдений.

Начиная с 14 лет, у 29,7% отмечается отставание в формировании аксиллярного оволосения, при этом к 18 годам у 8,0% оно остается незавер-

шенным. У каждой четвертой девушки 14-18 лет отсутствует менархе или цикл остается нерегулярным (25,0%).

Стадия Удельный вес, %

14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет

1-а 2,0 1,5 1,5 0 0

II 3,8 3,0 1,5 1,6 0

III 52,8 8,9 14,6 3,2 6,0

IV 28,2 56,7 55,9 33,9 34,0

V 13,2 28,4 26,5 61,3 60,0

Итого: 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Аналогичные результаты (р>0,1) были получены Абдурахмановой Ф.М., Муратовым Э.К. (2002) при изучении физического и полового развития девочек, проживающих в зоне воздействия факторов алюминиевого производства (отклонения в показателях длины тела - 17,0% против 17,8%; неправильный пубертат - 26,4% против 26,3%), что свидетельствует в пользу эко-зависимого характера нарушений, выявленных нами в изучаемой когорте.

Вместе с тем проведенное исследование показало, что девушки-подростки РМ по развитию костного таза отстают от сверстниц Приморского края, приближаясь по показателям к девушкам, проживающим в Подмосковье и Кабардино-Балкарской республике (Соколова И.И. с соавт., 1998; Ха-мошина М.Б., 2005; Сарбашева М.М., 2006). В исследуемой группе у каждой четвертой (24,7%) выявлено несоответствие нормативным показателям, в том числе в возрастной группе 14-16 лет отставание обнаружено у каждой пятой (22,9%), в возрастной группе 17-18 лет - у каждой десятой (11,6%). В то же время у каждой десятой девушки 14-15 лет прослеживается тенденция к интенсификации формирования костного таза, которая более выражена у подростков, проживающих в городе (14,9%), нежели у сельских жительниц (5,7%, р<0,05).

Настоящее исследование подтверждает мнение Юровской В.П. с соавт. (2004), Лободиной И.М. (2008), Андреевой В.О. (2008), Хамошиной М.Б. с соавт. (2009) о высокой распространенности гинекологических заболеваний и нарушений среди современных девушек-подростков. По данным Минздрава РМ (2008), гинекологическая заболеваемость подростков 15-17 лет в регионе в 2004-2007 гг. не имеет тенденции к снижению и стабильно превышает общероссийский показатель. Территориальный показатель заболеваемости расстройствами менструации в 2004-2007г. вырос на 25,9% (5813,2 на 100 000 соответствующего населения), в то время как общероссийский - на 14,8% (4479,4 на 100 000 соответствующего населения, р<0,01). Заболеваемость сальпингитом, оофоритом соответственно возросла на 9,1% (1818,7 на

100 ООО соответствующего населения), что соответствует по темпам показателю по РФ (1434,8 на 100 ООО соответствующего населения; +7,6%, р>0,1).

Гинекологические заболевания и нарушения выявлены нами у 45,0% девушек (РФ - 30,0%, р<0,05), что соответствует данным по Приморскому краю (43,7%, р>0,1), но в 2,7 раза выше в сравнении с Санкт-Петербургом (16,8%, р<0,01). Их распространенность в исследуемой группе составляет 1186,7%о и к концу пубертатного периода возрастает в 7,4 раза (226,4%о в 1415 лет, 1683,3%о в 16-18 лет, р<0,01), что предопределяется сексуальной активностью девушек старшего возраста (г=0,75) и удлинением периода становления менструального цикла (г=0,6).

Рис.3. Структура выявленных гинекологических заболеваний и нарушений.

Как видно из диаграммы, представленной на рис.3, в их структуре преобладают нарушения менструального цикла (31,3%) и воспалительные заболевания гениталий (20,5%), тогда как во многих регионах страны лидирует дисменорея (Кротин П.Н., 1998; Липунова Е.О., Кривошеева О.В., 2003). Проведенный анализ показал, что для девушек-подростков, проживающих в городе, более характерна заболеваемость воспалительными заболеваниями гениталий (1=2,3), в том время как для подростков сельской местности более типичны нарушения полового развития (1=2,4) и олиго-аменореей 0=2,1).

В результате кластерного анализа массива полученных данных определены медико-социальные детерминанты репродуктивного здоровья девушек-подростков: условия проживания (город, село); физическое и половое развитие; ХЭГЗ; уровень полового воспитания; сексуальное и репродуктивное поведение; определена ранговая структура факторов риска нарушений репродуктивного здоровья: ХЭГЗ (г=0,95), низкий уровень знаний о контрацепции (г=0,89), воспалительные заболевания гениталий (г=0,89), искусственный аборт (г=0,85), вредные привычки (г=0,77).

С учетом доказанной степени риска для репродуктивного здоровья девушек-подростков в современных условиях ведущим направлением реализации цели настоящего исследования было определено снижение на территории РМ количества абортов в возрастной группе до 19 лет. Для этого была разработана и внедрена система мероприятий, направленных на раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, оказания им лечебно-

профилактической помощи с учетом предстоящего материнства, повышение квалификации медицинских работников по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста.

Для решения задачи раннего выявления контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья в действующую практику здравоохранения РМ внедрены технология учета девушек из социально неблагополучных семей, сексуально активных подростков и подростков, перенесших аборт, а также программа скринингового УЗИ органов малого таза, реализуемые в рамках профилактических осмотров организованных подростковых коллективов. Девушки групп риска подлежат дифференцированной диспансеризации на базе РЦПСР, им проводится индивидуальный подбор и активная дотация контрацептивов, послеабортная реабилитация. Начато формирование регионального регистра девушек-подростков.

На основе предложенного автором методического подхода разработаны и внедрены в работу учреждений образования г.Саранска образовательные программы «Семейная академия», «Мамина школа», что позволило снизить риск ИППП и абортов у информированных девушек в 1,8 раза. Информационный модуль программы внедрен в работу с подростками в лечебно-профилактических и образовательных учреждениях районов РМ.

На территории РМ сформирована служба гинекологии детского и подросткового возраста под организационно-методическим руководством РЦПСР. На базе детской республиканской больницы №1 г.Саранска функционирует отделение гинекологии, оказывающее круглосуточную помощь девочкам и девушкам-подросткам; в РЦПСР внедрена система комплексного обследования девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями и реабилитационно-оздоровительных мероприятий среди контингентов риска. Центр работает в тесном контакте со студенческой поликлиникой и студенческим профилакторием г.Саранска.

В практику регионального здравоохранения внедрены постоянно действующие выездные семинары для врачей районов РМ по вопросам охраны репродуктивного здоровья подростков, подростковой контрацепции, гинекологии детского и подросткового возраста.

Внедрение предложенной системы мероприятий позволило за период 2004-2008 гг. снизить количество абортов в возрасте до 19 лет на 28,8% (2004г. - 1070; 2008г. - 762, р<0,01), вдвое увеличить темп их снижения (2004-2006гг. - 10,5%; 2006-2008гг. - 20,5%, р<0,01), уменьшить число абортов в сроки 22-27 недель в возрастной группе 15-19 лет на 89,3% (2004г. - 28; 2008г. - 3, р<0,01), стабилизировать (+2,8%) заболеваемость девушек-подростков 15-17 лет расстройствами менструации (2004г. - 4618; 2008г. -4748,5 на 100 000 соответствующего населения).

Подводя итог проведенному нами исследованию, можно заключить, что региональными особенностями репродуктивного здоровья и поведения девушек-подростков РМ являются: высокая частота отклонений в физическом и половом развитии, что обусловлено тенденцией к замедлению темпов

морфофункционального становления репродуктивной системы; высокая распространенность нарушений менструального цикла и воспалительных заболеваний гениталий; высокая сексуальная активность и фертильность, нерегулярное использование контрацепции, преимущественно низкоэффективных методов. Они предопределены негативной динамикой социальных и экологических условий проживания девушек-подростков в последнее десятилетие, высокой распространенностью среди них ХЭГЗ и недостаточным уровнем знаний о контрацепции, что повышает риск наступления беременности, которая в 91,4% случаев заканчивается абортом, повышая тем самым риск гинекологических заболеваний и нарушений.

Перспективными медико-организационными направлениями повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков региона на ближайшее десятилетие следует считать: создание на базе РЦПСР регистра девочек и девушек-подростков, который позволит контролировать оказание лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам и состояние репродуктивного потенциала территории (мониторинг здоровья); внедрение информационно-образовательных программ по вопросам профилактики нарушений репродуктивного здоровья для подростков на всех этапах получения образования; внедрение новых технологий в деятельность региональной службы детской и подростковой гинекологии; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы с контингентами риска нарушений репродуктивного здоровья; привлечение к работе по подготовке девушек-подростков к материнству служб психологической помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты; повышение квалификации медицинских работников и всех специалистов, работающих с подростками, по вопросам охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов и ИППП.

1) В современных условиях на территории РМ отмечается прогрессивное снижение численности детского населения, темп которого в 1,4 раза превышает общероссийский (-16,9% в 2003-2008гг.; РФ - 12,2%, р<0,01). Медико-демографический риск для региона усугубляется негативными социокультурными характеристиками подростковой популяции - высокой распространенностью репродуктивно значимых вредных привычек (72,3%, р<0,01) и крайне низким уровнем информированности по вопросам профилактики ИППП и нежелательной беременности (43,0%, р<0,01).

2) Особенностями репродуктивного поведения девушек-подростков Республики Мордовия в сравнении с центральными регионами РФ и территориями, отдаленными от европейской части страны (р<0,01), являются более ранний сексуальный дебют (9,2% - до 15 лет, 59,8% - к 16 годам), более высокий промискуитет (18,1%) и низкая частота регулярного использования контрацепции (38,5%), преимущественно низкоэффективных методов (57,9%), что определяет высокую частоту подростковой беременности (48,4%

абортов в возрастной группе до 19 лет производится повторнобеременным) и ее неблагоприятный исход (соотношение родов к абортам 1,0:10,6).

3) Соматическое здоровье девушек-подростков изучаемой когорты характеризуется высокой распространенностью ХЭГЗ (1278,6%о), структура которых более соответствует регионам, отдаленным от европейской части России. В ней лидируют классы болезней органов и систем, активно участвующих в обеспечении морфофункционального становления репродуктивной системы (органов дыхания - 23,%, мочеполовой системы - 18,8%, органов пищеварения - 16,0%). Девушек-подростков, проживающих в сельской местности, отличает более высокая заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройства питания, обмена веществ, проживающих в городе - болезнями нервной системы и органов чувств и костно-мышечной системы и соединительной ткани.

4) Становление репродуктивной системы девушек-подростков РМ в современных условиях характеризуется тенденцией к ускорению полового созревания с последующим замедлением темпов формирования вторичных половых признаков (30,7%), особенно молочных желез (к 18 годам - 86,0%), и становления менструальной функции (25,0%), что сопровождается развитием отклонений (27,3%) и дисгармоничности (33,3%) физического развития.

5) Современные девушки-подростки РМ характеризуются более высокой частотой (45,5%) и распространенностью (1186,7%о) гинекологических заболеваний и нарушений в сравнении с центральными регионами РФ. В их структуре преобладают нарушения менструального цикла (31,3%) и воспалительные заболевания гениталий (20,5%), что обусловлено удлинением периода становления менструального цикла и высокой сексуальной активностью подростков. Для девушек, проживающих в городах, характерна более высокая заболеваемость воспалительными заболеваниями гениталий, для сельских жительниц - заболеваемость нарушениями полового развития и олиго-аменореей.

6) Среди факторов, формирующих уровень и особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков региона, ведущими являются эколого-географические (условия проживания); медико-биологические (физическое и половое развитие, ХЭГЗ, воспалительные заболевания гениталий, аборты в анамнезе) и медико-социальные (уровень знаний о контрацепции, сексуальное поведение, вредные привычки).

женной системы мероприятий позволило снизить за период 2004-2008 гг. количество абортов в возрасте до 19 лет на 28,8%, вдвое увеличить темп их снижения (р<0,01), уменьшить число абортов в 22-27 недель в возрастной группе 15-19 лет на 89,3% (р<0,01), стабилизировать заболеваемость девушек 15-17 лет расстройствами менструации (+2,8%).

1) Оптимизация репродуктивного поведения девушек-подростков должна базироваться на внедрении образовательных программ, целью которых является повышение уровня информированности по вопросам охраны репродуктивного здоровья, профилактики ИППП и аборта. Профилактическая работа с подростками, входящими в группу высокого риска нарушений репродуктивного поведения, должна проводиться активно, без отрыва от обучения, и должна включать дотационное обеспечение современными контрацептивами.

2) Для эффективной профилактики нарушений репродуктивного здоровья у девушек-подростков среди контингентов риска следует проводить дифференцированную диспансеризацию по специальной программе, включающей активную оздоровительную работу по профилактике обострений ХЭГЗ, снижению экологической нагрузки с учетом особенностей территории (курсы энтеросорбентов, гепатопротекторов, сумма токоферолов, выявление и ликвидация дефицита нутрициентов).

3) При выявлении в ходе профилактических осмотров девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями или нарушениями, имеющих отклонения от нормативов физического или полового развития, имеющих неблагоприятные социальные условия проживания, перенесенный аборт в анамнезе, а также сексуально активных, целесообразно направлять в РЦПСР для комплексного обследования и последующей дифференцированной диспансеризации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вострикова, Т.В. Особенности репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения девушек-подростков в современных экологических и социально-экономических условиях республики Мордовия / Т.В. Вострикова // Вестник РУДН.-№7,- 2009,- С.388-392.

2. Вострикова, Т.В. Особенности репродуктивного здоровья подростков / Т.В. Вострикова, Л.В. Ветчинкина // Естественно - научные исследования: теория, методы, практика: матер, межвузовского сб. науч. трудов. - Вып.6. - Саранск, 2008. - С.90-92.

3. Вострикова, Т.В. Роль Республиканского Центра планирования в охране репродуктивного здоровья населения РМ / Т.В. Вострикова, Л.В. Ветчинкина, Е.П. Тюрина // Естественно - научные исследования: теория, методы, практика: матер. межвузовского сб. науч. трудов. - Вып.6. - Саранск, 2008. - С.89-90.

4. Научное обоснование путей оптимизации репродуктивного здоровья девушек-подростков в современных условиях / Т.В. Вострикова, М.Г. Лебедева, М.Б. Хамошина и др. // Мать и дитя: матер. IX Юбилейного Всеросс. науч. ФорумаМ, 2009 - С.486-487.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ВОСТРИКОВА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА (РОССИЯ)

В диссертации представлена концепция формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих в республике Мордовия. Впервые дана комплексная оценка уровня репродуктивного здоровья и уточнены особенности репродуктивного поведения, становления репродуктивной системы, гинекологической заболеваемости девушек-подростков региона. Выявлены особенности патогенеза основных нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков. Научно обоснован и внедрен в практическое здравоохранение комплекс мероприятий по оптимизации уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков республики Мордовия, доказана его эффективность, разработаны перспективные медико-организационные направления на ближайшее десятилетие.

REGIONAL PARTICULARITY OF REPRODUCTIVE HEALTH IN GIRL-TEENAGER OF THE REPUBLIC MORDOVIA VOSTRIK.OVA TATYANA V1K.TOROVNA (RUSSIA)

This thesis presents the conception of the reproductive health formation in girl-teenagers of the Republic Mordovia. For the first time the complex estimation of the level of reproductive health in girl-teenager of the Republic Mordovia is given. The peculiarities of the reproductive behaviour, formation of the reproductive system, gynecological diseases in girl-teenagers, are living in the Republic Mordovia have been elaborated. Pathogenesis peculiarities of the main impairments of the reproductive health in girl-teenagers have been revealed. The system of measures for optimization of the reproductive health level in girl-teenagers in Republic Mordovia have been scientifically determined and introduced into the practical health care system. Its efficiency has been proved and perspective medico-organizational directions for nearest decades have been worked out.

Заказ № 173-a/l 1/09 Подписано в печать 31.09.2009 Тирад; 100 экз. Усл. пл. 1.1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ ( te ) ; mvw. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru

Оглавление диссертации Вострикова, Татьяна Викторовна :: 2009 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕПРОДУКТИВНОМ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ И ФАКТОРАХ, 11 ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Глава 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ 39 МОРДОВИЯ.

3.1. Медико-соцпальные и медико-географические особенности Республики Мордовия в современных условиях.

3.2. Медико-социальная характеристика девушек-подростков.

3.2.1. Репродуктивное поведение девушек-подростков.

3.2.2. Распространенность хронических экстрагенитальных 63 заболеваний у девушек-подростков.

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННОГО КОН

4.1. Показатели физического и полового развития девушек- 66 подростков.

4.2. Заболевания и нарушения репродуктивной системы у девушек-подростков.

Глава 5. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ.

5.1. Факторы, определяющие особенности репродуктивного поведения девушек-подростков.

5.2. Факторы, влияющие на становление репродуктивной системы у девушек-подростков.

5.3. Медико-социальные закономерности формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков.

Глава 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕРО- 107 ПРИЯТИЙ ПО ПОВЫШЕНИЮ УРОВНЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ.

Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ'.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Вострикова, Татьяна Викторовна, автореферат

Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов [201]. В сложившихся социально-демографических условиях репродуктивное здоровье является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства. По данным Росстата (2009), за период 1997-2008гг. доля детей в возрасте 0-17 лет в общей структуре населения РФ снизилась на 25,2% (с 25% в 1997г. до 18,7% в 2008г., р<0,05). Уже к началу 2000г. лиц пенсионного возраста в стране было на 1,1 млн. человек больше, чем детей, а в 41 субъекте РФ доля детей 0-17 лет составляла менее пятой части населения. Вместе с тем показатель общей заболеваемости на 100 000 детей и подростков обоего пола в среднем за период 2003 - 2007гг. достиг 405 541 [167].

Необходимость экстренных мер, направленных на улучшение репродуктивного потенциала нынешних девочек и девушек-подростков - матерей следующего поколения, легла в основу «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года». Среди ее задач названо «улучшение репродуктивного здоровья населения», а «укрепление здоровья детей и подростков» объявлено одним из приоритетов демографического развития страны. Социальный заказ на разработку и внедрение «.соответствующих программ обеспечения ранней диагностики и качественного лечения нарушений репродуктивного здоровья . подростков, развития новых подходов к их гигиеническому и нравственному воспитанию, подготовке к семейной жизни.» побуждает медицинскую науку к изучению различных аспектов сохранения и укрепления здоровья молодежи, прежде всего девушек-подростков - будущих матерей.

Репродуктивное здоровье подростков, наиболее уязвимых в отношении негативного влияния окружающей среды и социума, в современных условиях представляет собой сложную проблему, далекую от окончательного решения. Изменение модели репродуктивного поведения подростков в последние десятилетия, во многом социально детерминированное [5,7,94,174], способствовало значительному росту подростковой фертильности, материнской заболеваемости и смертности юных женщин, высокой частоте подростковых абортов, гинекологических заболеваний и нарушений [90,166,258,382]. По данным МЗСР РФ (2008), в период 2003-2007гг. каждый десятый аборт в России стабильно приходится на возраст до 19 лет (2007г. - 9,7%, р>0,1%), показатель заболеваемости расстройствами менструации на 100 000 женщин 15-17 лет возрос на 22% (2007г. - 4479,4, р<0,05), сальпингитом, оофоритом - на 15,7% (2007г. - 1434,8, р>0,1), осложнениями беременности, родов и послеродового периода - на 13,6% (2007г. - 1776,3, р>0,1).

В последние десятилетия в различных регионах страны проведены многочисленные исследования различных аспектов формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков [14,93,191,198,257]. Целый ряд публикаций'посвящен особенностям репродуктивного поведения, гинекологической заболеваемости, выявлению факторов риска формирования нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков, изучению возможностей прогноза и профилактики их развития [10,76,114,137,161,281]. Заслуживают внимания многочисленные работы, обобщающие опыт организации и повышения эффективности лечебно-профилактической и медико-социальной помощи девушкамподросткам [13,45,57,59,63,224,255]. Полученные авторами данные подтверждают прогрессивное снижение индекса здоровья девушек-подростков, отсутствие какой-либо тенденции к снижению распространенности гинекологических заболеваний, высокую частоту отклонений в физическом и половом развитии, а также нарушений сексуального и репродуктивного поведения, ассоциированных с риском абортов и ИГШП/ВРТЧ-инфекции. При этом, несмотря на ряд общих закономерностей, результаты исследований, выполненных в разных регионах РФ, свидетельствуют о значительных отличиях в характере становления системы репродукции и формирования конечного уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих на различных территориях страны [27,36,52,141, 199,142,155].

Реально существующая система организации медицинской помощи девушкам-подросткам в области охраны репродуктивного здоровья в современных условиях требует реорганизации с учетом имеющихся региональных ресурсов. Для научного обоснования рационального и эффективного их использования необходимо располагать объективной информацией о состоянии репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих на конкретной территории, с учетом влияния на него целого комплекса факторов, включая медико-социальные и эколого-географические [248,255].

Республика Мордовия (РМ) расположена в индустриальной зоне европейской части России, что формирует ряд ее существенных отличий от других территорий страны по социально-демографической ситуации и эколого-географическим параметрам, влияющим на здоровье женщин, детей и подростков - индикатор уровня социально-экономического и экологического благополучия региона. Большинство населения РМ проживает в районных центрах и сельской местности. Экологическое состояние большинства городов и сел республики характеризуется как неблагоприятное, преимущественно за счет загрязнения воздушного бассейна. Наиболее характерно для РМ техногенное загрязнение воздуха тяжёлыми металлами и пылью. В связи с климато-географическими особенностями зимой создаются предпосылки для накопления в воздухе, воде и почве поллютантов, весной и осенью — загрязнения атмосферы пылью, в том числе цементной, что способствует формированию региональных особенностей структуры острых и хронических соматических заболеваний, влияющих на становление и функцию репродуктивной системы [95,115].

Социально-демографическая ситуация в РМ отражает общероссийские тенденции, однако они выражены в значительно большей степени. Суммарный показатель рождаемости не обеспечивает даже простое воспроизводство населения (в 2006г. - 1,135; РФ - 1,296), а показатель общей смертности, стабильно опережая общероссийский (в 2006г. - 16,7%о; РФ - 15,2%о), вдвое превышает уровень рождаемости (в 2006г. соответственно 16,7%о и 8,7%о).

Сформирована концепция охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков РМ и впервые определены региональные особенности их репродуктивного здоровья и поведения в современных условиях. Уточнены региональные особенности патогенеза основных нарушений периода становления репродуктивной системы, факторы риска гинекологической заболеваемости девушек-подростков.

Научно обоснованы перспективные медико-организационные направления повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков на будущее десятилетие: создание на базе Республиканского Центра планирования семьи и репродукции (РЦПСР) регистра девочек и девушек-подростков (мониторинг здоровья); повышение уровня репродуктивного образования подростков; привлечение служб-психологической помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты населения для подготовки девушек-подростков к материнству;.внедрение новых технологий в деятельность региональной службы гинекологии детского и подросткового возраста; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы; повышение квалификации врачей и специалистов, работающих с подростками.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712, а также реализации на территории РМ основных направлений «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года» и приоритетных национальных проектов «Образование» и «Здоровье» РФ.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации для практического здравоохранения внедрены в клиническую практику и информационно-профилактическую работу МУЗ «Городской родильный дом №2» г.Саранска, РЦПСР, лечебно-профилактических учреждений РМ. На основании полученных результатов составлены и внедрены в практику здравоохранения региона методические рекомендации «Факторы риска и профилактика гинекологических заболеваний и нарушений у девушек-подростков Республики Мордовия». Основные положения, выводы и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета дружбы народов.

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы — 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Республика Мордовия- - регион высокого медико-социального и эколо-го-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья современных девушек-подростков, численность и состояние здоровья которых определят депопуляционные тенденции территории в ближайшее десятилетие.

2. Региональными особенностями репродуктивного здоровья девушек-подростков Мордовии являются: ранний сексуальный дебют (к 16 годам -59,8%), высокий промискуитет (18,1%), высокая частота подростковых абортов (10,2% от общего числа абортов, из них 48,4% - у повторнобеременных); тенденция к замедлению темпов морфофункционального становления репродуктивной системы (30,7%) на фоне высокой частоты отклонений (27,3%) и дисгармоничности (33,3%) физического развития; низкий уровень соматического здоровья, обусловленный высокой распространенностью (1278,5%о) хронических экс-трагенитальных заболеваний (ХЭГЗ) с преобладанием в их структуре болезней органов и систем, контролирующих морфофункциональное становление репродуктивной системы (дыхания, пищеварения, мочеполовой системы); высокая распространенность гинекологических заболеваний (1186,7%о) с преобладанием в их структуре нарушений менструального цикла (31,3%) и воспалительных заболеваний гениталий (20,5%).

3. Нарушения репродуктивного здоровья девушек-подростков Республики Мордовия формируются под влиянием комплекса характерных для региона эко-лого-географических и медико-социальных факторов, среди которых ведущими являются: высокая степень техногенного загрязнения территории (тяжелые металлы, пыль) и низкий уровень информированности девушек-подростков по вопросам профилактики нежелательной беременности и ИППП. Это предопределяет высокую частоту развития экозависимых ХЭГЗ (72,0%) и нарушений репродуктивного поведения, что, в свою очередь, способствует формированию отклонений в половом развитии девушек-подростков (30,7%), гинекологических заболеваний и нарушений (45,0%)-и повышает риск нежелательной беременности, которая преимущественно заканчивается абортом (91,4%).

4. Эффективная реализация региональной системы* мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девушек-подростков, проживающих на конкретной территории, возможна на базе республиканских Центров, способных обеспечить и контролировать оказание им гинекологической помощи с учетом возрастных особенностей; раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья и поведения, организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы; проведение информационно-образовательной работы с подростками; повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика — платформа женского здоровья» (Москва, 2009); конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2009); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»; IX Юбилейном Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).

Заключение диссертационного исследования на тему "Региональные особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков республики Мордовия"

1) В современных условиях на территории РМ отмечается прогрессивное снижение численности детского населения, темп которого в 1,4 раза превышает общероссийский (-16,9% в 2003-2008гг.; РФ - 12,2%, р<0,01). Медико-демографический риск для региона усугубляется негативными социокультурными характеристиками подростковой популяции - высокой распространенностью репродуктивно значимых вредных привычек (72,3%), р<0,01) и крайне низким уровнем информированности по вопросам профилактики ИППП и нежелательной беременности (43,0%, р<0,01).

2) Особенностями репродуктивного поведения девушек-подростков Республики Мордовия в сравнении с центральными регионами РФ и территориями, отдаленными от европейской части страны (р<0,01), являются более ранний сексуальный дебют (9,2% - до 15 лет, 59,8% - к 16 годам), более высокий промискуитет (18,1%>) и низкая частота регулярного использования контрацепции (38,5%), преимущественно низкоэффективных методов (57,9%), что определяет высокую частоту подростковой беременности (48,4% абортов в возрастной группе до 19 лет производится повторнобеременным) и ее неблагоприятный исход (соотношение родов к абортам 1,0:10,6).

3) Соматическое здоровье девушек-подростков изучаемой когорты характеризуется высокой распространенностью ХЭГЗ (1278,6%о), структура которых более соответствует регионам, отдаленным от европейской части России. В ней лидируют классы, болезней органов и систем, активно участвующих в обеспечении морфофункционального становления репродуктивной системы (органов дыхания - 23,%,.мочеполовой системы - 18,8%, органов пищеварения - 16,0%). Девушек-подростков, проживающих в сельской местности, отличает более высокая заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройства питания, обмена веществ, проживающих в городе - болезнями нервной системы и органов чувств и костно-мышечной системы и соединительной ткани.

5) Современные девушки-подростки РМ характеризуются более высокой частотой (45,5%) и распространенностью (1186,7%о) гинекологических заболеваний и нарушений в сравнении с центральными регионами РФ. В их структуре преобладают нарушения менструального цикла (31,3%) и воспалительные заболевания гениталий (20,5%), что обусловлено удлинением периода становления менструального цикла и высокой сексуальной активностью подростков. Для девушек, проживающих в городах, характерна более высокая заболеваемость воспалительными заболеваниями гениталий, для сельских жительниц -заболеваемость нарушениями полового развития и олиго-аменореей.

7) Комплекс региональных медико-организационных мероприятий по повышению уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков должен включать: создание регионального Центра, обеспечивающего организацию гинекологической помощи девушкам-подросткам; внедрение образовательных программ для подростков по вопросам охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов и ИППП; раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы; повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. Внедрение предложенной системы мероприятий позволило снизить за период 2004-2008 гг. количество абортов в возрасте до 19 лет на 28,8%, вдвое увеличить темп их снижения (р<0,01), уменьшить число абортов в 22-27 недель в возрастной группе 15-19 лет на 89,3% (р<0,01), стабилизировать заболеваемость девушек 15-17 лет расстройствами менструации (+2,8%).

2) Для эффективной профилактики нарушений репродуктивного здоровья у девушек-подростков среди контингентов риска следует проводить дифференцированную диспансеризацию по специальной программе, включающей активную оздоровительную работу по профилактике обострений ХЭГЗ, снижению экологической нагрузки с учетом особенностей территории (курсы энтеросор-бентов, гепатопротекторов, сумма токоферолов, выявление и ликвидация дефицита нутрициентов).

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎